论清化湿热瘀毒法是基于张仲景黄疸理论的重要治法
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摘 要：基于张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中对黄疸的病机湿、热、瘀、毒致病观，提出清化湿热、凉血化瘀解毒法作为黄疸的基本治法，并例举国医大师周仲瑛教授以此法治疗重症肝炎合并癫痫之黄疸验案以佐证。
关键词：张仲景；黄疸；清化湿热瘀毒法
中图分类号：R222.2 文献标识码：A 文章编号：1673-7717（2011）04-0733-02
Removing Damp, Heat, Ecchymosis and Toxin is an Important Methods of
the Theory of Zhongjing Jaundice
XIAO Li【sup】1【/sup】, YE Fang
（1.Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing 210016,Jiangsu,China
2.Nanjing University of Chinese medicine, First Clinical Medical College, Nanjing 210029,Jiangsu,China）
Abstract:Jaundice pathogenesis of the damp, heat, ecchymosis and toxin of based on ZHANG Zhong-jing's theory in the Treatise on Febrile Diseases and Synopsis of Prescriptions of Golden Cabinet, removing damp, heat, ecchymosis and toxin method were established as the basic treating principle. Proposing examples of severe jaundice in Epilepsy Hepatitis cured by professor ZHOU Zhong-ying, the Master of traditional Chinese medicine.
Key words:ZHANG Zhong-jing, jaundiceremoving dampheatecchymosis and toxin
黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病症。尽管《素问・六元正纪大论》谓：“溽暑湿热相搏……民病黄瘅而为浮肿”，但汉代张仲景则并未拘泥于《内经》“湿热黄疸”一端，而是进一步从临床实践经验中提炼出“湿热发黄”、“寒湿发黄”、“火劫发黄”、“女劳发黄”以及“虚劳萎黄”等类型，并首创“瘀热发黄”，在此基础上，将中医汗、吐、下、和、温、清、补及消等八法皆贯穿于黄疸的治疗之中，这些都为后世奠定了中医辨治黄疸的基本框架，但我们就临床实践过程体会到，清化湿热瘀毒法是黄疸最常用治疗大法，现探讨如下。
1 清化湿热瘀毒法源于张仲景治疸病宗旨
1.1 外感六淫皆可致黄，但以“湿热”为关键
张仲景在《伤寒论》中论述黄疸的多个条文中，均提到“伤寒”二字，说明感受寒邪后，有两种转归：一是风寒相搏日久，由表入里，郁而化热，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下注膀胱，而致黄疸；二是感受寒邪，发汗太过，损伤中阳，寒湿中阻，影响肝胆疏泄功能，胆汁不循常道，而致黄疸。《伤寒论》第6条曰:“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病……若被火者，微发黄色……”说明了感受风热之邪，邪热内盛，误用火攻，以火治热，火热相长，熏灼肝胆，肝失疏泄，胆汁不循肠道而发黄。因此，可以发现，仲景认为六淫之中的风、寒、湿、热、火均可致黄疸，而以“湿、热”又是其关键所在，故不仅有“黄家所得，从湿得之”之说，更有茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、茵陈五苓散等治疸要方的创建。
就目前肝病临床而言，黄疸患者多与感受肝炎病毒、胆道感染、败血症等因素有关，这些患者往往具有湿、湿热或寒湿的临床表现，因此，张仲景提出“湿邪”为黄疸病因病机的核心，临床价值颇大。但湿邪为患，化热者十有七八，寒化者毕竟少见。因此，历代医家皆以茵陈蒿汤、茵陈五苓散为基础方治疗黄疸，屡试屡验。
1.2 瘀热在里，身必发黄
张仲景率先认识到“瘀热”可致“发黄”。一方面，热邪无由以泄而内蕴，二是指血分有热，瘀与热相搏。如《金匮要略》中：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”，“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，在此基础上，张仲景在“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。”以上三条，张仲景阐明了湿邪蕴郁脾胃，邪热“淤”结于血分 ,导致瘀热发黄的道理。
临床上很多湿热病虽然以脾胃为中心，出现湿阻中焦的症状，但很少发生黄疸，这是因为湿热邪气只郁阻气机，而血分未受影响时，只不过是一般湿热病；只有当湿邪不但郁阻气机，同时又伤及血分时，才能发生黄疸。脾为湿土，脾土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄。这类患者多见面色晦黄，胁肋胀满，胁下有块，胁痛固定，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉涩。黄疸颜色虽然偏暗，但仍然属于阳黄，若辨为阴黄而用温燥之品，最易化火伤阴耗血，病情突变。
综上述，我们认为，张仲景对黄疸与从湿、热、瘀的病机的密切关联论述最多，尽管尚有麻黄连翘赤小豆汤之发汗退黄，桂枝加黄芪汤、小建中汤治疗阴黄、萎黄、硝石矾石散治疗女劳疸等，但其核心思想仍然在于化湿热、散瘀热。后世医家在此基础上的发挥和应用最多。正如国医大师周仲瑛教授经验认为，肝病见有黄疸，瘀热最为关键环节，一般湿热发黄易治，瘀热发黄则难疗，若囿于扶正则对湿邪、对热邪皆不利尽祛，若用药温燥则助生热毒且伤阴，则病尤为难治。因此，查阅周仲瑛教授临床肝病验案，从虚从寒论治黄疸者较少，所用方药，每多重在清化湿、热、瘀、毒，以此为立法组方宗旨，方用选抵当汤、茵陈蒿汤、桃核承气汤、犀角地黄汤等方加减，常能获得显效。
2 验案举例
黄某某，男，36岁。于2007年3月21日初诊。
原有精神分裂症病史，时有发作。6周前因“黄疸进行性加重”在某西医院住院治疗，入院诊断为“慢性乙型重度肝炎，精神分裂症”，住院后经保肝、退黄、对症支持等治疗（具体用药不详）40多天，病情无明显改善，故外出转求中医治疗。刻下：面目俱黄，色泽如金，懒言少语，反应迟钝，纳差，肝区胀痛，腹有胀感，大便干结，2日一行，尿色深黄，偶有鼻衄，苔黄薄腻质偏红，脉弦滑数。近日肝功能检查结果为：总胆红素（Tbil）515.9μmol/L，直接胆红素（DBIL）266.8μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）454.4u/L，谷草转氨酶（AST）341.7u/L，碱性磷酸酶（ALP）160.1u/L，谷酰胺转酞酶（GGT）59.9u/L，甘油三酯（TG）2.94mmol/L。中医诊断为：急黄、癫病，乃由湿热瘀毒久郁，瘀热发黄、瘀热阻窍并重。病情危重，姑予清化湿热、凉血通瘀法，药用：生大黄（后下）9g，芒硝（分冲）4g，桃仁9g，茵陈20g，黑山栀10g，鸡骨草20g，水牛角片（先煎）15g，赤芍10g，丹皮10g，生地15g，垂盆草50g，白茅根15g，广郁金10g，水煎服，1剂/日。
二诊2007年3月30日药后精神好转，肝区痛胀减轻，面目黄染减退，腹不胀，尿黄，大便干结，食纳稍好，夜寐尚安，苔薄黄质红，脉濡滑数。复查肝功能：TBIL170.5μmol/L，DBIL89.7μmol/L，AST152.7u/L，ALT80.1u/L，GGT：91。6u/L。药已中的，继续清化瘀热，药用：原方改生大黄10g，芒硝5g，加熟大黄6g，苦参10g，田基黄20g，车前子（包煎）12g，梗通草5g，水煎服，1剂/日。
三诊2007年4月20日：面目黄色较淡，但多油垢、痤疮，口干不欲饮，苔薄黄腻质暗红，脉濡滑。复查肝功：TBIL106.8μmol/L，DBIL87.2μmol/L，ALT74u/L，AST145u/L，ALP185u/L，GGT221u/L，TG3.31mmol/L。药用：生大黄（后下）12g，熟大黄9g，芒硝（分冲）6g，桃仁10g，茵陈20g，黑山栀10g，鸡骨草25g，水牛角片（先煎）15g，赤芍12g，丹皮10g，大生地15g，垂盆草50g，苦参10g，田基黄20g，马鞭草15g，黄柏10g，白茅根15g，车前子（包煎）12g，水煎服，1剂/日。
四诊2007年5月30日：上药服用至今精神表情稳定，仅来见有胸背散发痤疮，瘙痒明显，大便偏烂，日1～2次，尿黄，胁痛、腹胀不显，面色暗滞，目睛浑黄。苔黄质黯脉小滑。复查肝功：TBIL48.9μmol/L，DBIL11.8μmol/L，IBIL37.1μmol/L，ALT81u/L，AST104u/L，ALP148u/L，GGT245u/L。药用：生大黄9g，熟大黄10g，茵陈20g，黑山栀10g，垂盆草50g，鸡骨草20g，黄柏10g，苦参10g，蒲公英20g，马鞭草20g，地肤子15g，白藓皮15g，水牛角片（先）20g，赤芍12g，丹皮10g，大生地20g，苍耳草15g，广郁金10g，水煎服，1剂/日。
五诊2007年9月21日：复查肝功各项均为正常。近日多食猪肉、豆制品后感胃中不舒，多食恶心，肝区不痛，大便正常，每日2次，偏烂，尿微黄，目浑，面晦有油垢，苔淡黄薄腻质暗红，脉濡滑数。药用：5－30方去生大黄、苍耳草，改熟大黄12g，加藿香10g，炒苍术9g，田基黄20g，金钱草20g，酢浆草15g，凤尾草15g，水煎服，1剂/日。其后以此为主加减调治又3月，病情稳定。
按 患者素有“癫病”痼疾，气郁痰结日久，化火生痰，上扰心神，而致病情反复发作。近因复感湿热疫毒，蕴结中焦肝胆、脾胃，深入营血，内陷心肝，发为急黄。初诊时身目俱黄，颜色鲜明如金，尿黄，大便干结，纳差，腹胀、鼻衄，苔黄薄腻、质偏红，脉弦滑数，皆属瘀热发黄的表现。盖湿热瘀毒阻滞胆道，胆液不循常道而外溢，则为瘀热发黄。湿浊瘀热阻窍，神明被蒙，故见懒言少语，反应迟钝。病位涉及肝胆、脾胃、心脑多个脏腑，病情危笃。治疗采用清化瘀热湿毒、凉血通瘀法，选用桃核承气汤、茵陈蒿汤与犀角地黄汤三方合用，并加垂盆草、白茅根、郁金以清热、化湿、开窍；药进八贴，就见患者精神好转，肝区痛胀减轻，面目黄染也开始减退，食纳转佳。复查肝功能亦有明显改善。因见大便干结，苔薄黄质红，脉濡滑数，故二诊时略加重泻下通腑之力；三诊因见患者面部多油垢、痤疮、苔薄黄腻质暗红、脉濡滑，判断证属湿热、瘀热并重，故又加用苦参、田基黄、马鞭草、黄柏、白茅根、车前子等清热利湿之品；四诊又见胸背散发痤疮、搔痒，乃属湿热遏表，故“效不更方”，也就是主要治疗大法不宜变动太大，仍然继续以清化湿热瘀毒为主，仅在原方基础上，再加地肤子、白藓皮、苦参、苍耳草等以清利湿热之品。经过近半年的治疗，肝功已经恢复正常，期间精神分裂症也一直稳定未发，精神状态良好，从而达到两种难治性重症疾病同时得到良好控制的目的。五诊时因胃脘不舒、大便偏烂，再加藿香、炒苍术以化湿浊，兼顾脾胃。本案在西医看来，两种疾病并无发病学方面的相关性。但据中医理论，二者发病的病理基础皆为“瘀热”为主。因此，根据“异病同治”思路，以清化瘀热为主要治法，并且贯穿始终，取得理想的疗效。