坏死性筋膜炎诊治体会
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[摘 要]：目的：通过对两例临床患者病例分析探讨坏死性筋膜炎(NF)的诊断及治疗。方法：两例患者采用扩创引流，全身应用抗生素，对症支持治疗，中医辨证治疗。结果：两例患者一次性治愈，随访一年无复发。结论：早期诊断坏死性筋膜炎(NF)早期治疗预后好。
[关键词]：坏死性筋膜炎 诊治
坏死性筋膜炎是一种少见的坏死性软组织感染，一般大医院每年可见1～2例，如不及时诊断和处理，往往死于败血症和毒血症，感染主要侵犯筋膜，但无肌肉坏死。早诊断，早治疗，早期彻底引流是关键，本院2006年2月至2007年2月共收治两例坏死性筋膜炎患者，结合文献，本文对此进行总结分析，将其特点与诊治特点汇报如下：
1 临床资料：
本组2例，具体资料如下：
病例1：男性，68岁，06年5月4日入院，临床表现：肛周红肿疼痛10天，神志昏蒙，高热，纳呆，大便未解，小便留置导尿中。体温：39.4℃，病变范围：肛周红肿波及范围至两侧坐骨直肠间隙、肛管前后深间隙、会阴、骨盆直肠左右间隙。辅助检查：WBC36.1×109/L，N 90.7％.Hbg 141g/L.RBC 4.49×1012/L，血糖5.8mmol/l,尿糖(-)。
病例2：女性，47岁，06年8月10日入院，因恶性淋巴瘤进行化疗治疗，伴有糖尿病。临床表现：肛周红肿疼痛2天，神清，纳差，睡欠佳，高热，大小便调。体温：38.7℃，病变范围：截石位9点位可见红肿范围大约5×4cm大小。辅助检查：WBC3.6×109/L，N 76％，Hbg 10lg/L,RBC3.5×109/L，血糖7.2mmol/l，尿糖(+)。
该两例患者均入院行血尿常规、肝肾功能、血清电解质、CT，肛周B超、X摄片。其中男性患者X线摄片可发现皮下气体，CT检查均发现皮下组织有不同性质的改变。两例住院时间分别为46天、20天，该两例病人经治痊愈出院。
2 治疗及结果：
入院完善相关辅助检查，排除手术禁忌症后，急行清创手术，切除坏死的皮肤、皮下组织、深筋膜，充分减张，置管引流，范围广泛者，大而且深者，两侧切开对口拖线引流。术中见皮下组织变黑或呈灰黑色，脓汁及渗出液多且粘稠，渐向远处延伸部位的坏死组织颜色逐渐变浅，脓汁及渗液亦变稀薄而量少，皮下气肿波及整个病变区域。坏死物、脓汁及渗出物恶臭或嗅腐败气味。术后脓培养及病检。给与抗生素、平衡液、对症支持治疗；同时使用双氧水、甲硝唑、生理盐水冲洗换药，早期给予红油膏纱条蘸取八二丹、九一丹脱腐生肌，后期采用生肌散白玉膏促进伤口愈合。术后8周创面愈合痊愈。
3 讨论
NF是一种由细菌经皮肤粘膜破损入侵皮下组织、筋膜的急性坏死性感染。1924年Meleney首先报告。又称为Fournier's综合征或Foumier坏疽者，实际上该坏疽为NF。1952年Wiloson将这种皮下组织浅层筋膜的进行性坏死统称为“急性坏死性筋膜炎”。该病起病急骤，病变发展相当迅速，死亡率甚高。
3．1 病因：
本病致病菌大多为溶血性链球菌、凝固酶阳性的葡萄球菌以及肠道内的细菌，包括大肠杆菌、革兰氏阴性厌氧菌和链球菌，特别是脆弱类杆菌、消化链球菌，且常为混合性细菌感染。坏死性筋膜炎大多发生于阑尾炎切除术、结肠手术后或会手术后，但小切口或患者合并糖尿病和动脉硬化时，或恶性肿瘤接受化疗，或免疫抑制者更易发生。本文两例患者男性因过食辛辣食物诱因，一例因化疗术后免疫力下降诱发。发病机制由需氧菌和厌氧菌协同作用，兼性菌先消耗了感染组织中的氧气，降低了组织的氧化还原电位差。细菌生长的酶使H2O2分解，从而有利于厌氧菌的滋长和繁殖而致。感染沿着筋膜及皮下组织迅速广泛地潜行蔓延，由皮下组织广泛感染而并发皮肤血管网栓塞，使皮肤发生缺血性坑道样坏死。又因病菌能通过局部伤口侵入血流，引起全身症状，并发败血症或毒血症，甚至导致感染中毒性休克。
3．2 诊断及鉴别诊断：
诊断参照Fisher诊断标准：(1)皮下浅筋膜广泛坏死伴潜行性坑道状损害；(2)全身中毒症状；(3)未累及肌肉；(4)伤口血培养未发现梭状芽胞杆菌治疗方法；(5)清创时皮下微血管栓塞。本病当与气性坏疽相鉴别，后者是梭状芽孢属菌引起的急性特异性感染，多见于肌肉丰厚部位的严重创伤和手术后，常以伤口剧烈胀痛开始，随后皮肤、肌肉大片坏死，患者组织水肿，脓性分泌物中含有气泡、恶臭，并有严重的毒血症状，此要与坏死性筋膜炎相区别。
3．3 治疗
3．3．1 一经确诊，及早切开彻底清除坏死组织，手术原则是早期切开引流，多切口、大切口，彻底清除坏死组织，切口处筋膜可予以切除，切除时筋膜边缘无渗血，浸没下肌肉组织血运丰富，无明显异常为度。切开范围一定要达病变的最边缘，深及肌间隙，置纱条引流置管冲洗。为保证术后创面能较快愈合，尽量减少对肌肉的损伤，可采用双股7号丝线对创引流，作多个切口时，每个切口长度不应该超过5cm，各切口间保留一段正常皮肤，长度在5cm以上，以保证皮肤血运。这样切口不会因两侧皮肤弹性回缩而出现大皮肤缺损，而影响功能。
3．3．2 每日换药：创面宜用双氧水、甲硝唑冲洗。使组织氧化还原电位差升高，形成不利于厌氧菌生长的微环境。早期配合采用红油膏纱条蘸取Jk---丹、九一丹脱腐生肌，及时清除渗液、脓液及坏死组织，减少毒性物质及细菌毒素吸收。待创面肉芽鲜活，给与红油膏纱条蘸取生肌散白玉膏，棉垫垫压促进创面愈合，肛内塞甲硝唑泡腾片。
3．3．3 抗生素治疗，可采用林可霉素、甲硝唑、氨基糖甙类抗生素联合治疗，但长期使用抗生素会引起肠道菌群失调，应预防性使用米雅类药物。
3．3．4 对症支持治疗，纠正电解质平衡、控制血糖、加强营养支持治疗，有低蛋白血症者可补充人体白蛋白，营养差者可给与胃肠外营养。
3．3．5 高压氧治疗，应用高压氧治疗，可大大提高体内血氧含量，提高氧分压及氧的有效弥散半径，缓解局部缺血、缺氧，促进组织细胞的能量代谢，胶原蛋白合成代谢，成纤维细胞的再生，使侧支循环加快，改善创面营养状况，从而促使新鲜肉芽组织和上皮细胞的生长，加快创面愈合。在高压氧环境下，可增强机体免疫力，白细胞的吞噬功能加强，杀灭细菌的能力增强，厌氧菌不能繁殖，因此，脓液减少，机体吸收毒索减少，患者体温较快恢复正常。另外，高压氧能有效地消除损伤区域的水肿(水肿减轻，从而打破组织缺氧一水肿之间的恶性循环)。由于水肿消退，组织外液的吸收，组织压力逐渐降低，毛细血管受压减轻。微循环逐渐改善。使组织缺血、缺氧得到进一步纠正。刘庆峰”通过对两组病人疗效比较，两者有显著性差异(P＜0.01)，提示高压氧综合治疗糖尿病并急性坏死性筋膜炎有确切疗效。
3．3．6 中药治疗：坏死性筋膜炎，中医认为属于“陷证”。陆金根教授认为坏死性筋膜炎初期证属热毒炽盛，津液受损，给与凉血清热解毒，养阴复津，以犀角地黄汤合一贯煎加减，拟方如下：水牛角60g 赤芍30g 丹皮12g 生地30g 苍术12g黄柏15g 黄连6g 黄芩15g 生黄芪60g 麦冬12g 玉竹12g 知母12g 芦根30g 生甘草3g陈皮3g 谷麦芽15g。中期属邪热未清，阴伤未复，治以养阴清热，凉血安神，拟方如下：玄参12g 生地30g 麦冬12g 知母12g 川石斛 15g 玉竹12g 朱茯苓30g 黄柏12g 黄连6g 紫花地丁30g 银翘(各) 30g 赤芍30g 丹皮12g 夜交藤15g 生甘草4.5g 角针9g。后期证属气血未复，毒邪留恋，治以气血双补，驱邪外出。拟方如下：生黄芪30g 太子参15g 炒白术12g 茯苓12g 当归12g 大白芍15g 生熟地(各) 15g 角针15g 陈皮9g 姜半夏9g 谷麦芽(各) 15g 黄柏12g。