脊柱结核的临床诊断与治疗

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【摘要】 目的：讨论临床上脊柱结核的诊断方法与治疗措施。方法：采用相应的诊断方法，确诊40例脊柱结核的患者，采用抗结核和手术两种方法进行治疗。结果：40例患者中，治愈38例，复发2例，治愈率为95%。结论：脊柱结核应早期诊断，早期进行相关治疗，才能提高治愈率，改善患者生活质量。

【关键词】 脊柱结核；诊断；治疗

近年来，结核的发病率有上升的趋势，脊柱结核的发病率也随着年龄的增长有所增加[1]。脊柱结核是椎体感染结核杆菌造成的一种破坏性骨关节病，又称pott氏病。病变多发生在椎体，且病程长，致残率高，严重者可导致畸形及脊髓神经的损害，影响患者健康。对脊柱结核的诊断与治疗进行深入研究，是临床医生的一大课题。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院40例经确诊的脊柱结核患者，其中男27例，女13例，年龄20～65岁，平均38岁。其中，单椎体结核12例，累计2个椎体23例，2个及以上椎体5例。

1.2 诊断方法

根据患者的临床表现，结合影像学的检查，对脊柱结核进行正确诊断。

1.2.1 临床表现

1.2.1.1 全身症状：发病日期不确定，潜伏期长，患者低热、盗汗、食欲消退、消瘦等全身中毒症状。

1.2.1.2 局部症状：①疼痛：活动加重，休息减轻；夜间加重，疼痛可沿脊神经放射。②姿势异常：由于疼痛是椎旁肌肉痉挛，常斜颈、头前倾、颈缩短和双手托着下颌。胸腰椎或腰骶椎结核可见挺胸凸腹姿势。拾物实验阳性。③脊柱畸形：脊柱结核常有颈椎、腰椎生理前突消失，胸椎生理后突增加，棘突异常突出特别是局限性成角后突等脊柱畸形。脊柱后凸畸形、弯腰受限是脊柱结核的特征临床表现。④寒性脓肿：70%～80%脊柱结核患者并发寒性脓肿。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流至体表。正确诊断脊柱结核要求对脓肿流注的途径和出现的部位掌握清楚。⑤窦道：寒性脓肿扩展到体表有两个去向，一是治疗后自行吸收，二是自行破溃形成窦道。若窦道继发感染，可使病情加重，预后不佳，应避免发生。⑥脊髓压迫征：及时检查四肢神经功能障碍，早期发现脊髓压迫症。

1.2.2 影像学检查

1.2.2.1X片检查：早期征象先有椎旁阴影扩大，然后出现椎体前下缘受累、椎间变窄、椎体骨质疏松，椎旁阴影扩大和死骨等。椎间隙无明显改变的中心型椎体结核，应与椎体肿瘤鉴别。

1.2.2.2CT检查：分为四型，其中以碎片型最为常见：①碎片型：椎体破坏后留下小碎片，其椎旁有低密度的软组织阴影。②骨膜下型：椎体前缘有参差不齐的骨性破坏，椎旁软组织中可见环形或半环形钙化。③溶骨型：椎体前缘或中心有溶骨破坏区。④局限性骨破坏型：破坏区周围时有硬化带。应与脊椎肿瘤注意鉴别。

1.2.2.3MRI检查：对早期脊柱结核的诊断最敏感。可分为三型：①椎体炎症。②椎体炎症合并脓肿。③椎体炎症、脓肿合并椎间盘炎。椎体炎症型应与椎体肿瘤相鉴别。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物治疗

抗结核的药物包括异烟肼(H)、利福平(R)、链霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)等。标准化疗方案：3HRSE(Z)/6～15HRE(Z)，即H、R、S、E(Z)联用3个月后停用S，其它三药继续治疗6～15个月。住院期间静脉滴注H，如患者有链霉素过敏或无法耐受长期肌肉注射,将此药换为乙胺丁醇[2]。定期检查血常规、血沉、肝肾功能，防止出现毒副作用。

1.3.2 手术治疗

根据临床表现及术前X片、CT、MRI等影像学检查，结合脊柱破坏、后凸畸形的严重程度、椎管受压的部位与程度及脊柱的稳定性方面，选择相应的外科治疗术式。

①脓肿引流、置管冲洗术：脓肿较大、全身症状明显，但脊髓无受压、脊柱解剖结构及稳定性破坏不明显的患者适用。②后路椎弓根螺钉内固定术：椎间隙结核造成脊柱节段不稳，引起严重疼痛；前方结核椎体破坏不显著的患者适用。③病灶清除、植骨融合、一期内固定术：有脊髓受压症状、明显后凸畸形者；脊柱结核破坏显著、病灶清除术后脊柱不稳的患者适用。脊柱结核大多累及椎体、椎间盘，对前方造成脊髓压迫，所以对颈椎、胸腰段结核一般行前路手术，同时前路内固定，对腰骶段结核行前方病灶清除植骨融合、后路内固定术。

1.3.3 术后处理

术后2～3d观察胸腔闭式引流及腹膜后负压引流，当胸腔无积气积液后可拔除引流管，并预防性使用抗生素。术后卧硬板床4～6周，后在支具外固定保护下进行早期活动。1～2年内继续三联抗结核治疗，定期复查血常规、血沉、肝肾功能，并每月复查X片、CT。

1.4 治愈标准

根据患者一般身体状况、神经功能的改善、局部疼痛的缓解等进行治疗效果的评价。治愈标准[3]：①全身情况良好，体温、食欲、血沉均正常；②局部症状不明显，无脓肿或窦道发生；③X片示无死骨、脓肿，病灶边缘清晰；④起床活动1年，或工作半年，无症状出现。

1.5 复发标准

出现下列情况，视为复发：①无其他原因的症状再次出现；②新的椎体发生病变；③椎旁脓肿形成并且治疗后出现血沉和C-反应蛋白升高[4]。

2 结果

根据治愈标准和复发标准，40例患者有38例达到治愈，2例复发，治愈率为95%。

3 讨论

脊柱结核是肺外结核常见部位，在全身骨与关节结核中，脊柱结核发病率最高，约占50%[5]，以20～30岁的青年为发病主要对象。脊柱结核早期症状不典型，随着病程的延长，椎体破坏越来越严重，若治疗不及时，极易累及椎管，产生脊髓、神经压迫而截瘫，能够造成严重危害。应早期诊断，早期治疗，制止病变发展，减少畸形发生，尽量避免手术治疗而采用药物治愈。采集病史，进行体格检查，应用X线、CT、MRI等影像学检查，可获得对大多数病例的及时、正确的诊断[6]。脊柱结核属于继发性结核。原发结核灶的结核菌栓子经血或淋巴播散感染发病，或脊柱先感染发病。由于脊柱静脉是无瓣膜静脉，血流呈双向性，所以病灶大多集中在脊柱胸腰段及其附近的胸椎上段及腰椎上段[7]。

脊柱结核治疗的基础是抗结核化疗，早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物的合理抗结核化疗，是脊柱结核手术治疗成功的保障。外科治疗是辅助治疗方法，根据文献报道，下列情况下进行手术治疗：脊髓受压引起神经症状；患者脊柱病变部分疼痛明显，严重影响工作生活；存在明显后凸畸形或畸形持续进展，或虽畸形不明显，但椎体破坏严重，预计将发生严重后凸畸形；出现窦道、混合感染，且经久不愈；因脓肿巨大、死骨较多，全身中毒症状明显，故采用保守治疗恢复较缓慢；患者因无法忍受长期卧床痛苦，强烈要求手术。手术采取彻底清除结核病灶，包括脓肿、肉芽、死骨、残留的椎间盘及硬化骨。对于伴有截瘫的病例作椎管前方减压，解除脊髓压迫。根据不同情况采用病灶清除减压、开窗减压、侧前方减压、全椎板减压等方法。瘫期短，死骨、脓肿、坏死间盘压迫者恢复较快，不全瘫恢复率能达100％。瘫期长，脊髓被纤维组织包绕、血运差者恢复较差。

防止脊柱结核复发，巩固脊柱结核远期疗效，应注意脊柱稳定性的维护与重建。增强病人的身体素质和抵抗力，充分做好术前的准备，能够积极预防脊柱结核。

参考文献

[1]吴启秋.浅谈目前脊椎结核的诊断与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，12（4）：224.

[2]周劲松,陈建庭.脊柱结核外科治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(2):145-147.

[3]戴光强，徐荣楠.医学继续教育系列丛书：外科学分册［M］.合肥：安徽科学技术出版社，2001.120.

[4]吾米提・艾拜都拉,艾尔西丁・阿布来提,杨广忠.脊柱结核637例的回顾性分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24（7）:617-618.

[5]王志绪，范伟.65例脊柱结核的临床分析[J].现代医药卫生.2004，20（1）：14-15.

[6]胥少町，葛宝丰.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，1999，1138.

[7]张光铂.脊柱结核诊断中的几个问题[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13(11)：645．