新型农村合作医疗运行情况的调查与思考
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摘 要：淮阴区新型合作医疗的试行情况有一定的代表性。摸清情况、弄清问题、分析原因，提出相应对策，有助于把农村合作医疗搞得更好。
关键词：农村合作医疗；情况调查；对策建议
中图分类号：F840 681 文献标识码：A 文章编号：1004-1605（2007）04-0076-03
作者简介：赵洋（1969- ），女，江苏盐城人，淮安市统计局办公室主任。
2003年，淮阴区作为江苏省23个试点县（区），淮安市唯一的一个试点县（区）开展了新型农村合作医疗工作试点。通过几年的试点，新型农村合作医疗工作取得了一定的社会效益，得到了大部分农户认可，但实际工作中也存在一些困难和问题。要使新型农村合作医疗制度持续健康发展，还需立足实际，改进方式方法，创新工作思路，进一步完善实施方案。
一、基本概况
1 进展
淮阴区于2003年2月份启动新型农村合作医疗筹备工作，4月份正式运行。在实施过程中，该区根据实际情况，不断健全和完善各项制度和办法，得到了广大群众的欢迎和拥护。具体呈现三个明显扩大：一是参加合作医疗的农民总数明显扩大。到2006年，全区参加新农合的农民由2003年的51万人，扩大到56 5万人，农业人口参合率达90%以上。二是财政补助明显扩大。财政为确保合作医疗健康持续运行，把参合人均补助从2003年的20元提高到2006年的40元。三是报销范围明显扩大。肾病综合症等特殊病种的门诊费用纳入住院管理，取消起报线实行零起报，封顶线由2万元提高到3万元，在乡镇卫生院就诊的报销比例提高5%，扩大用药目录等。这些措施的实施，不仅解决了群众看病难、看病贵的问题，而且充分调动群众参加合作医疗的主动性和积极性。
2 措施
该区自开展新农合以来，积极做好宣传、管理、运作和监督等各项工作，已形成“政府部门筹资、医疗单位看病、寿保公司理赔、全社会共同监督”的良性运行机制。政府部门筹资：即加大行政引导力度，形成乡镇干部包村、村干部包组、组干部包户、卫生工作人员协调配合的筹资机制。从2004年起，在群众自愿基础上，又探索滚动筹资方式，即在群众报销医疗费时预收下年度参合基金，也取得了较好的效果。医疗单位看病：即在全区实行医疗“一卡通”制度，农民可自主选择区内各医疗机构就医。对越级转诊和未按规定转诊的，通过调整报销比例加以引导。寿保公司理赔：即为纠正以往卫生部门筹、管、用三者不分的机制，区里与寿保公司签定合作协议，利用寿保公司人力资源、管理经验以及网络优势，明确由寿保公司承办合作医疗的补偿支付业务。全社会共同监督：即区里每年都组织人大代表、政协委员、乡村干部和农户代表视察，根据反映的意见，对《淮阴区新型农村合作医疗实施办法》及时修改和完善。同时，加强基金监督审计、规范医疗行为、加大硬件投入等措施，提高了新农合的管理水平。
3 效果
几年来，全区共有80多万人次因病获得医药费用补偿累计4200多万元，农民因病致贫、因病返贫的问题得到有效缓解。其中，有41人获得了2万元的合作医疗补偿，分别是，患病一次性补偿2万元的18人，多次累计补偿2万元的23人。这41人中，家庭收入在1万元以上的（淮阴区属经济欠发达地区，这种收入在当地算中等水平）有8人，在5000－10000元的有20人，在3000－5000元的有8人，在3000元以下的有5人，这也充分说明了新型农村合作医疗制度对缓解群众因病致贫、特别是因大病致贫起到了决定性作用。同时，新农合制度的实施有效地促进了农村卫生事业的发展，促进了农民就医观念的改变，也提升了党和政府为民办事的形象。在对参合农民进行调查时，群众对参加新农合是否出于自愿、新农合制度是否给农民带来了好处、明年是否将继续参加新农合三个问题全部作了肯定的回答，对乡镇医院的服务质量、新农合医疗报销的满意率也达到了较高比例。调查结果表明，新农合作为一项为民办实事的好政策，已初步得到了广大农民群众的普遍认可，农民的参合积极性正在逐步提高，许多未参合的农民表示要在明年参合。
二、存在问题
新型农村合作医疗是党和政府组织、出资为农民办的一件实事、好事。近年来，淮阴区相关部门做了大量的工作，收到了较好的社会效果。但调查也表明，新型农村合作医疗工作推进过程中仍存在一些问题，少数地方甚至出现了“好事在群众中并不叫好”的现象。从调查情况分析，主要存在以下六个方面的问题：
1 宣传发动工作有待创新
该区自开展新型农村合作医疗工作以来，每年度的筹资工作均采用“一年一宣传，一年一发动”的方式。事先的宣传工作虽准备较为充分，但由于筹资时间短、任务重、要求高，对少数工作人员(乡、村干部及医护人员)的培训还不能够充分到位，加之一部分工作人员工作方式简单，造成农民对此项政策不是很清楚，甚至存在误解。此外，虽然宣传规模很大，宣传方式也不单一，如组织医院专家及文艺宣传队深入各乡镇开展政策宣传月活动等，但每年都是在筹资时才匆匆上阵，筹资启动则宣传开始，筹资结束则宣传收兵，既无前期的发动工作，又无后期的巩固性宣传。对农民来说就好象是搞运动，当时是有影响力，过后却很容易忘记，宣传效果事倍功半，也导致了参合效果不佳。
2 资金筹措方式有待改进
2003年至今的四次筹资工作，淮阴区每年从布置到完成，都用了一个多月的时间，牵扯了区、乡领导和工作人员大量的精力、时间，也耗费了大量的财力、物力。据统计，该区每年用于筹资的开支均在20万元以上。而且为了及时、足额地获得上级的配套资金，筹资往往过分强调时效性，少数村、组为了按时完成任务，采取急功近利的工作方式也给新型农村合作基金的运作埋下了隐患。为了及时获取上级的补助款，个别村、组甚至采取借钱垫资方式，导致部分参合款尾欠款至今尚未得到有效的解决。
3 医疗服务质量有待提高
在开展新型农村合作医疗试点工作以来，淮阴各乡镇的卫生院均在不同程度上得到了发展，但普遍存在着基础设施和医疗设备资源仍然相当紧缺和落后的状况。主要是乡镇卫生院的医疗技术力量（包括基础设施、医疗设备及医务人员技术水平）不能适应需要。农民有时不愿到本地卫生院，而选择到上一级医疗机构进行医治。此外，农民在外就医，增加了其本身的经济负担，而对于县区统筹的合作医疗基金来说，虽然在外就医的报销比例下调，但由于在外就医标准往往高于本地推动了报销的基数增大，导致了报销金额绝对数的增加，造成了基金不必要的流失，反过来进一步加剧了恶性循环。如2006年，淮阴区有22268人次在医疗机构住院治疗，其中，市级以上6172人次，区级8915人次，乡级7181人次。共报销医疗费用1877万元，其中，市级以上840万元，区级780万元，乡级257万元。
4 管理机构设置有待健全
目前，淮阴乡镇级的合管办设在卫生院，由卫生院院长任办公室主任。合管办的职能之一，是对合作医疗的定点服务机构进行有效的外部审核和监督，而现在的机构设置则将两者混而为一，对合管办来说，从属于卫生院的领导和管理，无法真正有效地履行其应有的职能，而对卫生院来说，集球员与裁判于一身，所做工作也无法令人信服。再有，区、乡镇两级合管办只有名义上的编制，工作人员是从其他单位调剂来的，其行政隶属关系及工资福利待遇与合管办并没有直接的关系，造成合管办的工作无法有效开展。
5 报销补偿制度有待完善
首先，弱势群体的就医问题没有得到真正的解决。虽然群众在出院时，可在医院窗口及时报销费用，但报销手续上仍是个人先垫付、后报销的方式，因而不可避免特困农民很难拿得出钱到医院去治病，即使能勉强进行医治，其个人支付部分亦是其无法承担得起的。其次，外出打工农民就医问题的困扰。在经济欠发达地区，外出打工是农民增加收入的一个主要途径。在淮阴区，农民的工资性收入已占全年收入的60%以上。由于发达地区的医疗水平和费用亦相对较高，如何对报销标准进行合理的界定，也是摆在当前急需解决的问题。再次，关于免费体检问题。淮阴区规定，如果某个家庭在一年内没有报销，可以让家庭中的一个成员进行免费体检。为了平衡农民的心理，保证参保率，这个比例能否放大也值得考虑。
6 农民参保意识有待提高
新型农村合作医疗体现的是互助共济的功能和精神，其作用的大小是与农民的参保面和参保质量成正比的。但从农民自身的角度来说，其思想意识的局限性亦是目前影响参合率的重要原因。首先，疾病风险意识薄弱。许多农民仅注重眼前利益，没有未雨绸缪的忧患意识和风险控制的保险意识，因而参合积极性不高。其次，互助共济意识淡薄。在调查中了解到，许多农民在回答“家人有病而又缺钱时怎么办”这个问题时，把“向亲戚朋友借”作为首选项，这说明农民的互助共济一般是建立在亲友基础上的，带有明显的亲缘特性。再次，参合功利色彩浓厚。在调查中了解到，一般来说，参保农户的身体状况要比未参保农户差，而且参保户如在第一年确实是因病得到补偿的，其续保的积极性就高，反之则续保的意愿下降，这就证明了农民具有极强的功利性。
三、四点建议
建立农村医疗保障制度是统筹城乡经济发展，维护广大农村居民的根本利益，使广大农村居民共享社会经济发展成果的必然选择，是实现“全面建设小康社会”的必然要求，是以人为本、落实科学发展观的具体体现。从调查情况看，新型农村合作医疗的实施总体上得到了广大农民群众的认同，但是对这一工作是否能长期坚持，不少人心存疑虑。如何使新型农村合作医疗更具生命力，使其发挥更有效的作用，乃是各级政府应有之义：
1 强化宣传，优化服务
要继续加大宣传力度，改进宣传方法，提高宣传效果。以多种方式宣传先进地区的成功经验和做法；报道农民受益事例；组织受益农民现身说法。要通过多种方式对农民进行传统美德和思想道德的教育和渗透，提高农民的自我保健意识和互助共济意识，提高农民的参与意识。扩大基金收支账目的公示范围，延长公示时间，增加透明度，提高农民对新农合的信任度。要改进筹资方法，降低筹资成本。要加强对管理人员和医务工作人员的教育培训，提高业务水平和工作效率，改善服务态度，向参加新农合的农民提供便利、快捷、周到的服务。
2 加强研究，完善制度
首先，要及时调整补偿标准。以“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”为基本原则，及时调整补偿标准，应适当提高补偿比例，降低起报线，提高封顶线，减少自费药品及其比例，使更多的农户受益、得到更多的补偿，提高制度的吸引力。其次，要扩大救助范围。对农村常见慢性病要提高门诊报销额；要适当增加救助受益面，着力提高对弱势群体的医疗救助力度，切实缓解弱势群体看不起病的困难。要把贫困救助与新农合结合起来，把一些在城镇居住的低保户、五保户、残疾家庭等生活特别困难又无自救能力的弱势群体列入可参加的对象。再次，要完善转诊制度。允许参加新农合的农民根据自己的意愿和需要，可以在全区范围内自主选择定点医疗机构就医；尽可能简化在区外医院就医的报销程序，提高在外地工作生活或需要经常外出的农民参加合作医疗的积极性。第四，充分发挥乡镇卫生院和村卫生室作用。乡镇卫生所和村卫生站扎根基层，面向群众，要通过改善设备，强化培训，引进人才，提高报销比例等方式，吸引农民到乡镇卫生院和村卫生室就医，使乡镇卫生所和村卫生室真正成为新农合的主战场。
3 增加投入，规范管理
各级政府要根据国家财政部、国家计委、卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》“原则上政府对卫生事业的投入不低于财政支出的增长幅度”的要求，扩大对卫生事业的投入比例，增加对新农合的投入，确保资金的足额按时到位。要积极争取国债资金、国家卫生基金及省医疗保障经费等对新农合的投入。要健全管理监督组织，建立完善资金封闭运行体系，实行筹钱、管钱、用钱的分离和有效监督。要建立健全各级经办机构，选好用好培训好管理人员，并要加强制度建设，规范管理。要解决好经办机构的人员、编制和经费，改善经办机构的办公条件，不断提高工作效率。
4 创新机制，壮大规模
首先，拓展新农合基金的资金来源。可以考虑以省为单位，发行福利彩票的形式。因为新型农村合作医疗不仅是一个地区的事情，国家虽然有决心拿出更多的财政收入对农民进行补助，但随着参合人数的持续增长和总体医疗费用的上涨，会越来越显得力不从心。既然这是一项社会性、福利性的事业，就应鼓励广大的市民参与其中。通过发行彩票筹集到的资金，每年一结算，在作出各项必要扣除之后，按固定比例归入省级财政掌控，再按各县实际参合人数所占总体比例相应划拨给各县，进入到新农合基金中的风险基金部分，作为对困难农户的二次补助之用。其次，参照希望工程等福利基金的运作方式，建立特殊基金，接受社会捐助。同时，在争取社会奉献和慈善捐助的基础上，还要探索允许私人资本、技术加入到“新合医疗”中来等办法，形成“新合医疗”多元投入，多元筹资的新局面。再次，要进行制度探讨。随着城乡一体化进程的发展，农村经济实力的逐步增强以及农民经济收入的增长，城乡医疗保障一体化亦会成为时展的趋势，主管部门还应有意识地在这方面进行制度设计的探索和引导，这项措施可能会很好地解决农民在外就医问题。