CBT教学模式在中专内科学教学中的应用探讨
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摘要：目的；研究病案教学法（cbt）在中等卫生学校内科学教学中的应用效果。方法在本校护理专业的内科学教学中运用病案教学法进行教学。结果；与传统教学法比较，病案教学法可提高学习兴趣，活跃课堂气氛，有利于学生更好地掌握内科学基本知识和分析表达能力的提高。结论；应用病案教学法有助于医学教育模式的转变,提高了内科学教学质量。
关键词：CBT教学模式；内科学；教学
新形势下，随着医学模式的改变，作为中等卫生学校的临床内科学教师，面临着新的教学与教育的挑战。只有不断改革传统教学，探索新的教学模式和方法，才能培养高素质的实用型医学人才。
《内科学》是一门内容较复杂、抽象的学科，单靠课堂上的理论讲授无法达到能力培养的目的，在教学过程中必须紧密结合临床实践，而病例分析是将理论与实践有机结合的有效途径。Case—basedteaching（CBT）教学模式通过对精选案例的分析讨论，将“单纯传授”变为“引导学习”，在充分调动学生学习兴趣的同时，提高了学生分析和解决实际问题的能力。
1、传统教学模式存在的问题
传统的内科学教学方式是以教材为基础，以教师为主导，学生被动学习。传统教学中往往理论授课多而实践机会少,学生常不能将书本中讲解的基础、临床理论等知识与临床实际病例结合起来进行分析,养成缜密的临床思维。在传统教学方法中,采用最多的是讲授法,而内科学是一门实践性较强的科目,单纯的讲授在教学中就显示出不可避免的问题[1]。讲授法是一种单向的信息传输方式,在大多数情况下,学生无法影响所传递知识的性质、速率和供给量,如果过多使用,必然造成学生思维和学习的被动[2]。
2、CBT的含义
病案教学（case-based teaching，CBT）是案例教学在临床医学教育中的具体应用。是指根据教学目的的需要，选择常见病的典型病例在教师的指导下，组织学生围绕病例进行讨论，启发学生理论联系实践，提出诊断、治疗意见的教学方法。教学内容与实际病例密切联系，教学方法以教师引导，学生参与为主，通过小组讨论、教师点评完成。病案教学法与传统的课堂教学不同，它关注的是复杂的病人，注重发挥教师的引导作用和学生的主体作用，注重培养学生临床思维能力，培育分析、解决问题的能力[3]。
3.1病案的选择
（1）以教材为中心，根据教学进度选择合适的病案；要结合教材的内容，根据教学进度及同学们基础知识扎实的程度选择合适病案。对每个病案中教学的重点、难点要精心设计，并尽可能指出病案中的临床症状和体征及诊断治疗与教材之间存在的千丝万缕的联系。
（2）精心筛选病案，选取一些覆盖面广的优秀病案；教师在课前充分准备，查阅各种书籍和临床资料，从主诉、现病史、体征、实验室检查及辅助检查等方面认真分析判断精心挑选或自己编写有讨论价值的病案［4］。即要注意主诉的格式、内容、字数是否正确，现病史是否从主诉写起、起病的情况、主要症状与伴随症状、病情的发展和演变，外院的诊断病名及所用过的药物、病程中的一般情况之间的层次逻辑关系、实验室检查及辅助检查的项目结果书写是否正确，是否具有代表性。
（3）病案因由浅入深，从易到难并能反映某疾病发生发展的过程；病案的选择在深度、广度和难度上要恰到好处。每一个系统开始教学时，可选择一些简单的病例，即并发症和合并症少，病理变化过程较简单，看后一目了然的病例。例如急性支气管炎，急性胰腺炎，消化性溃疡等。后期教学中要反映出本病发生、发展、演变的全过程。例如慢性支气管炎—慢性阻塞性肺气肿—慢性肺源性心脏病等病例，让同学们了解到肺心病发展过程，从而可以培养学生的逻辑思维能力。
3.2病案讨论
病案讨论可以先分小组进行讨论，每个小组可有6-8名学生。在小组讨论中要求每个成员都要简单发言，提出自己的意见，供大家讨论参考，这样既提高了学生的分析、思维能力，也锻炼了团队协作精神。然后，各小组选出代表在全班发言，其他同学可做补充或作辩论性发言。教师负责引导和组织，关键在于调动学生的积极性，使他们积极参加讨论或辩论。在小组讨论的基础上，总结每个小组的讨论意见，在教师的指导下进行全班讨论。全班讨论要解决小组讨论中有争议的问题，还要讨论为达到教学目标而需讨论的问题。
3.3概括总结
经过激烈的讨论后须进行概括总结。教师对讨论内容和结果进行整理、总结、分析，对难度较大的问题要联系相关学科知识和基础理论，进行全面、深刻地点评，使学生尽快习惯临床思维方法。在此阶段特别要讲明案例中的关键点及案例讨论中存在的长处和不足，揭示出病案中所包括的理论背景，强化相应的学科知识，帮助学生对相关疾病进一步的认识和理解。
3.4CBT在内科教学中设计实例
如学习急性胰腺炎时，教师先不告知诊断结果而是提供给学生如下病例：老年男性，既往有胆结石病史，此次大量饮酒后出现左中上腹持续性疼痛伴恶心呕吐。查体：巩膜轻度黄染，心肺无明显异常，腹部膨隆，左腰部和脐周有青紫色斑，中上腹肌压痛明显，无反跳痛，移动性浊音(一)，肠鸣音减弱。在学生问好病史并查体后先不提供辅助检查结果，而是提出如下问题：该患者应考虑哪些疾病?依据是什么?为进一步确诊还需行哪些检查?让学生先讨论，对学生考虑不周之处可进行适当启发引导，从而使学生对腹痛的鉴别诊断内容进行了温习巩固，也有助于其临床思维的建立。然后再提供如下辅助检查结果：WBC20．0x109，血糖15．0 mmol／L，血淀粉酶2 000 U／L，血肌酐、尿素氮升高；腹透检查显示：肠管广泛充气，未见膈下游离气体及气液平；B超检查显示：胆囊结石，胰腺肿大，周围有渗出。
再次提问：结合上述检查结果该患者诊断为什么病?为什么?引起该病的原因是什么、发病机制如何?该病的典型临床表现是什么?可能有哪些并发症?该患者是轻症还是重症、如何区分?主要治疗原则是什么?让学生围绕以上问题，利用一切可能的资源进行自学、收集相关信息。再次讨论，鼓励学生积极发言、各抒己见。教师则点拨学生讨论的方向并对讨论中出现的难点进行启发、解释，如在讨论诊断依据时，教师可同时出示具体的X线片、B超图像，这样既帮助学生复习了影像学知识，又使学生强化了对诊断依据的把握。在讨论治疗时，教师可从“各种损害因素均通过多途径激活胰酶从而引起胰腺炎”的发病机制入手，启发学生理解“抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性”治疗原则的针对性。讨论结束，教师进行简要点评，并回顾、总结急性胰腺炎的各个知识要点、难点，使学生对急性胰腺炎的发病机制、临床表现、诊断与治疗等有更深刻、更全面的理解。
案例式教学过程中学生不断交流观点、交换意见、反复讨论,实现了互相学习,共同提高的目的。学生的注意力从漫不经心地听讲转移到积极地思考；从欣赏漂亮的PPT转移到讲授和讨论的主题上。案例式教学力求在得出合适答案的同时,更加注重得出结论的思维和推理过程。
4.病例教学应用的启示
有利于培养学生独立思考的能力，也有利于培养学生自学能力和表达能力。中专学生普遍存在着记忆力较强、分析力较弱的倾向。对于分析综合性能力的达标则有一个过程，主要受到年龄、阅历、自身素质等多个因素的制约，而这一能力是成为一名医务工作者所必备的起码素质。针对这一问题，采用病案教学加以弥补，不失为一种良策。
CBT教学模式对师资的要求比较高,要求教师不仅要备好课、上好课,更要不断充实自己的知识储备。与传统课堂讲授式教学相比,案例教学将传统教学中的单向输出改变为多向互动,在这一过程中,教师的角色定位由单一的授课人变成了医生、护士、患者[5]。这种角色转变不仅对教师提出了更高的理论要求,而且对教师的课堂互动能力和临场应变能力也提出了较高要求
通过案例教学，提高了学生的学习热情，激发了学生的学习兴趣；同时，有利于教师掌握学生的学习情况，了解自己在教学中存在的问题与不足，不断提高业务水平，促进教学相长，收到了教与学的双丰收。
病例教学有利于临床课程内容上下前后的连贯性，使目标教学更加具体、更加充实，教学效果更好。但要注意的是，病案只是完成教材讲授的辅助手段，是教材内容的补充，离开基本理论知识和专业知识的指导和支持，病案教学活动就无法进行。病案教学法是一种互动式的教学模式，需要教师与学生的共同参与，只有在教师积极、有目的的引导下，学生的积极配合下，其优越性才能得到充分的发挥。
5、结语
总之, CBT教学模式是以学生为主体,教师为主导,将学习当成一个“设问-质疑-释疑”的过程。学生参与了教学的全过程,激发了学生主动学习的兴趣,调动学习的积极性、主动性,课堂上学生精力集中,教学效果显著,符合现代教育理念[6]。在内科学教学中应用CBT教学模式更能突出课程的应用性和实践性。虽然CBT教学模式的应用有一定的难度和要求，但为了改进中专卫校内科学教学方法和教学手段，丰富医学教育的教学模式，提高教学质量，促进学生临床思维能力的增强，CBT教学模式仍值得我们去作深入的探讨和实践。
参考文献
[1]于美方.大学教学方法[M].南京:东南大学出版社,1994:471.
[2]李成良,顾美玲.大学教学理论与方法[M].贵阳:贵州教育出版社,1995.
[3]张振华,杨潮萍,韩雪.分类病案教学法在内科学教学中的探讨[J].中国高等医学教育,2010(9):115-116.
[4]梁海心,何志红,黄建中.PBL与传统教学法集中教学实习效果的比较分析[J].医学教育,2004(1):41-56.
[5]黄琼.病理学案例教学的应用与体会[J].中国医药指南,2008,6(18).
[6]刘兰芳. 病例导入与问题设置教学法在护理实验教学中的应用[J].护理研究,2006,20 (7A).