内外固定法结合治疗胫腓骨多段开放性骨折疗效分析
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摘 要 目的：探讨内外固定法结合治疗胫腓骨多段开放性骨折较为理想的手术治疗方法。方法：2003年8月～2010年11月采用内外固定法结合治疗胫腓骨多段开放性骨折患者24例，观察分析治疗疗效。结果：所有24例均获得6～24个月的随访，平均10个月。24例患者中，有20例获得痊愈，3例延迟愈合，1例患者针道感染，经换药、抗感染治愈。结论：内外固定法结合是治疗胫腓骨多段开放性骨折有效、安全、经济的方法，值得推广应用。
关键词 胫腓骨多段开放性骨折 内外固定法结合
胫腓骨骨折是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%［1］，10岁以下儿童尤为多见，主要是胫骨干单骨折，成人多胫腓骨干双骨折。整个胫骨的前内面位于小腿的皮下，因此，胫腓骨开放性骨折是全身发生开放性骨折最常见的部位，由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运较差，若对其处理不当会造成皮肤坏死、局部感染、骨髓炎、骨折不愈合等并发症，并且可累及踝关节功能，甚至有截肢的严重后果。2003年8月～2010年11月对24例胫腓骨骨干骨折分别采用AO加压钢板、外固定架、交锁髓内钉及保守治疗等方式治疗。由于手术时机、内固定器材的不同，经随访其疗效也不尽一致，为胫腓骨骨折内固定器材的选择提供了一定的临床依据，现总结报告如下。
资料与方法
2003年8月～2010年11月收治胫腓骨多段开放性骨折患者24例，均确诊为胫腓骨开放性骨折。男19例，女5例，年龄18～63岁，平均38岁。其中交通伤15例，压砸伤5例，摔伤2例，其他伤2例；骨折部位上段6例，中段8例，中下段10例，多段骨折4例；按照Gustilo-Anerson分型法进行分型，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型14例，Ⅲ型4例；合并颅脑外伤1例，胸腹部外伤3例；受伤到急诊时间1～15小时，平均7.3小时。
治疗方法：①术前准备：完善各项常规化验检查，抗休克、处理各合并症，全身或局部应用抗生素。②彻底清创：常规上止血带，消毒清创，彻底清除脱落的破碎组织、游离小骨片和各种异物。显露骨折，尽量少剥离骨膜，清理骨折面，如创面较小，可在不损伤重要组织的前提下，适当扩大原创口，以能充分暴露关节腔，保证彻底清创；用大量生理盐水或0.1%苯扎溴铵溶液彻底冲洗关节腔。如关节囊创口小，则冲洗时将粗针头穿过正常皮肤插入关节腔，使冲洗液由关节囊内向外流出。若创口大，关节囊已大部敞开，则以大量溶液直接冲洗关节腔。常规取样行创面细菌培养及药敏试验以指导使用抗生素。③手术固定：采取硬膜外麻醉，常规消毒，铺巾。以患处小腿胫腓骨骨折处为中心，用C形臂X线机术中定位。在小腿正面外侧做弧形切口，待暴露骨折断端后，进行胫骨外侧骨膜的剥离和复位，待骨折复位正确后，在C臂机透视下观察骨折复位是否满意并保持复位的完整，取AO钢板塑性后置于患者胫骨前外侧。在C臂机透视下观察骨折复位是否满意，保持复位正确安装外固定支架于胫骨前内侧，在靠近骨折端内侧处穿针，同时在远离骨折端处穿针。对于靠近踝关节处的骨折采用T形支架进行固定。复位完整后，进行螺丝固定，保证患者外固定支架的牢固，并通过调整杆系在骨折端之间加压。针孔处覆盖无菌敷料。合并有小腿皮肤软组织损伤患者，在行上述手术之前先行常规清创缝合，对于软组织损伤严重有重度肿胀缝合困难者，给予局部伤口处理并敞开，拟再行Ⅱ期缝合。④术后处理：根据细菌培养及药敏试验选用抗生素治疗，中西医结合活血化瘀1周之内扶拐下地，有严重皮肤软组织损伤者，给予换药，尽早下地活动，经上述处理后外固定无松动，出院，3个月内定期复查X线。
疗效判定标准：①痊愈：符合骨折愈合的一般标准，患者无不适主诉，复查X光片见骨折线模糊，骨折断端周围有较多骨痂形成，可见骨小梁通过断端。②延迟愈合：骨折后3～4个月，复查X线见骨折处仅有少量骨痂形成，骨折线仍清晰可见，8个月后复查X线，见断端处有大量骨痂形成，患者无自觉症状。③骨折不愈合：8～9个月后仍感患肢疼痛，复查X线见骨折线清晰，断端周围未见明显骨痂形成，松动外固定支架，则可见假关节活动。
结 果
所有24例患者均获得6～24个月的随访，平均10个月。24例患者中，有20例获得痊愈，3例延迟愈合，1例患者针道感染，经换药、抗感染治愈。
讨 论
正常情况下，胫腓骨通过上下胫腓韧带及骨间膜将其连结在一起，形成一个完整的力学结构，身体的重量通过这一力学结构传递到足部。其中胫骨负担了85%以上载荷，是小腿的主要负重结构。胫骨骨干并非完全平直，而是有一向前内侧形成的10°左右的生理弧度，其髓腔上下宽、中间窄，狭部相对较短。正是由于这一特殊解剖结构，从而形成了胫骨前内侧为张力面，一旦骨折由于应力不平衡，极易导致移位和成角畸形。同时小腿肌肉均位于小腿后外侧，骨折后在胫骨的前内侧存在着张应力，由于受肌力不平衡和重力的影响，胫腓骨骨折是极不稳定的骨折，位置越低，稳定性越差。另外胫骨的营养血管由其上1/3后外侧滋养孔穿入髓腔，所以中下段骨折时，营养血管极易受损，导致下段骨折供血不足，发生延迟愈合或不愈合。对于胫腓骨骨折内固定器材选择欠妥，手术不当都极易导致失败。
胫腓骨多段开放性骨由于是高能量损伤，骨折移位大，大部分骨膜已自己剥脱，同时对周围软组织、皮肤挫伤严重，使大量大块伤骨失去血供，形成死骨，容易出现感染、组织坏死、骨不愈合或延迟愈合，机体处于应激状态，生理条件往往不稳定，生物储备降低，对手术耐受力较低而不宜进行长时间的外科手术。创伤后早期手术可使严重损伤的软组织灌注进一步减少，发生筋膜间隔综合征的可能增大。但是，骨折的稳定也是早期创伤处理的一个重要环节，利于骨折的治疗、创面的处理。在减低病死率和病残率方面也大有意义［2］。
对小腿开放性骨折的处理，不能只考虑骨折端的整复与固定，应十分强调软组织的妥善修复，这是治疗的关键。开放性骨折合理对位后即给予有效的固定措施。通过实践得知，对胫腓骨开放骨折使用内固定有很大的优越性［3］。越是严重的开放骨折，其骨折端多已剥离，内固定本身并不增加或很少增加损伤，但可使骨折端稳定，防止对皮肤的压迫，有利于创面的闭合，便于术后对伤口的观察和处理，在术中也利于血管、神经和肌腱的修复，术后可简化或免除外固定，有利于关节功能的早期恢复。传统认为的内固定法容易引发关节内感染、促使关节恢复不稳定等观点，其实完全可以通过加强术前清创处理等步骤来避免，钢板螺钉内固定是一种非常普遍的生物力学固定方法，其适用于胫骨中上段骨折或临近关节面的骨折，斜行、横断或粉碎性骨折均可。生物力学研究表明骨折造成的骨断端应力状态的改变是影响骨折愈合最根本的力学因素，只有纠正这种改变，使其恢复到正常骨骼的应力水平，骨折才能良好的愈合［4］。此种内固定多能达到直视下解剖复位、固定确实、操作及术后护理方便，邻近关节不受影响等优点。
外固定支架早期用于开放性骨折的治疗，现在广泛应用于各种骨折、矫形等治疗中。外固定支架系统在每个骨折治疗阶段，都提供了良好的生物环境，在早期阶段能够为骨折提供安全有效的固定，而不影响骨折处骨外膜血供，减轻疼痛促进肢体功能恢复，保障早期功能锻炼，使关节功能得到很好的恢复。在易发生骨折不愈合的粉碎性骨折治疗中，骨外膜的血运往往起到至关重要的作用。在骨折中晚期，尽早负重或对骨折断端轴向加压后刺激骨痂的生成，促进骨折更好的愈合。根据Wolff定律“活力对机械应力总是以对它最有利的结构性反应形态来适应的，应力可以促使骨折愈合”。现代骨科主张“微创手术，牢固固定，尽早锻炼”。外固定支架结构稳定，固定牢固，无钢板的应力遮挡效应，在持续应力作用下，成骨细胞生长活跃，有利于骨折愈合。外固定支架无需固定上下关节，不会造成关节强直，疗效显著。
总之，根据这24例胫腓骨骨折的临床观察，认为对于胫腓骨多段开放性骨折正确平衡稳定与血供、力学与生物学两者之间的关系至关重要。内固定结合外固定支架及是治疗胫腓骨多段开放性骨折有效、安全、经济的方法，值得推广应用。
参考文献
1 胥小汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社,1999:731.
2 张伯松,王军强,王满宜.开放性骨折的治疗［J］.中华骨科杂志,2002,22（1）:53-57.
3 夏小鹏,成红兵.胫腓骨开放性骨折114例治疗分析［J］.交通医学,2009,23（6）:629-630.
4 李军民,王宇飞.交锁髓内钉复合固定治疗胫腓骨中下段双骨折［J］.骨与关节损伤杂志,2002,4（17）:288-289.