低体重婴幼儿先天性心脏病体外循环管理

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【中图分类号】R725.41【文献标识码】A 【文章编号】1005-2720(2009)34 - 1631 - 03

【摘要】目的 探讨低体重婴幼儿先天性心脏病(先心病)(congenitalheartdiseases, CHD)心内直视手术体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB) 的管理经验,以减少婴幼儿先心病术后并发症的发生。方法对低体重婴幼儿先心病心内直视手术的CPB情况进行回顾性分析。全组44例,年龄6―34个月,平均(8.52±7.66)个月,体重6―12kg,平均(8.52±1.18)kg。患儿术前均行超声心动图检查,均在体外循环下完成手术。采用中低温中等流量CPB 23例、深低温停循环(DHCA) 4例、深低温低流量CPB(DHLF)12例、DHCA结合DHLF5例; 34例行超滤。结果开放主动脉后心脏自动复跳44例(100% ),无严重心律紊乱; 41例顺利停体外循环,无严重的CPB并发症。死亡4例,死亡率为9.09%。结论小预充、CPB中较高的血球压积(HCT)和胶体渗透压、充分静脉引流及与温度匹配的足够灌注流量、良好的心肌保护和脑保护是低体重儿成功CPB的关键,适时的超滤是减少CPB术后并发症的有力措施。

【关键词】体外循环;心脏手术;先天性心脏病;婴幼儿

先天性心脏病的发病率占活产新生儿的0.6%―0.8%,其中1岁内自然病死率约为50%[1]。因此,早期实施心内直视手术,可挽救更多先心病患儿的生命[2]。随着小儿心外科和体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)技术的进步,先心病心内直视手术有低龄低体重化倾向[3]。有报道: 5 kg以下患有危重先心病的新生儿和婴儿CPB术占同期CPB手术的5.6%[4],而我院2005年1月至2008年8月所实施的6―12kg婴儿的CPB术占同期CPB手术的11.43%(44/385),现报告如下。

1资料与方法

1. 1一般资料

全组44例,男性28例,女性16例。年龄6―34个月,平均(8.52±7.66)个月,体重6―12kg,平均(8.52±1.18)kg。病种分布见表1。全部病例均行一期根治术。

ASD:房间隔缺损;PFO:卵圆孔未闭;PDA:动脉导管未闭;VSD:室间隔缺损;TOF:法乐氏四联症;CAVC:完全型房室通道;TAPVC:完全性肺静脉异位引流;DORV:右室双出口;D-TGA:完全性大动脉错位;SV:单心室;COA:主动脉缩窄

1.2CPB设备

采用StockertSC人工心肺机,进口婴儿膜式氧合器(Dide-co 901和PolystanMicro),宁波菲拉尔婴儿体外循环管道和婴儿动脉微栓过滤器,东莞科威婴幼儿心肌保护装置, TerumoHC05或MinntechHPH400血液浓缩器, i-stat血液分析仪。

1.3CPB预充

根据术前HCT,要求CPB中的HCT达25%―30%和胶晶比达1:0.3―0.4来计算出所需预充的少浆血、冰冻血浆、白蛋白或晶体液的量(肝素20 mg左右)。转流前加入抑肽酶5―10万U/kg,甲基强的松龙15 mg/kg,速尿1 mg/kg, 5%碳酸氢钠3―5 ml/kg。预充量350―500 ml。

1.4CPB管理

本组采用中、深度低温CPB。当室温25―28℃、水毯38―40℃时,患儿入手术室并保暖、称体重,行气管内插管静吸复合麻醉。转流前预充液预热到34℃,主动脉插管、单根右房插管建立单管CPB,平稳后,插下腔管建立双管CPB(上腔管仍保留在右房,对DHCA可不插下腔管),全流量170―220ml•kg-1•min-1缓慢均匀降温(环境、体表和血液),并随温度降低,流量渐减,达到充分引流、进出平衡。对中低温CPB病例肛温28℃时、DHLF病例肛温25℃时,使上腔管从右房进入上腔静脉,并阻断上下腔静脉,注意静脉引流;有左上腔静脉者开放或置管引流;若出现回流欠佳情况,调整相应温度下的流量(28℃时120―140 ml•kg-1•min-1、25℃时100―120 ml•kg-1•min-1),并与手术者沟通调整插管位置,若能维持进出平衡,对中低温CPB病例,降低流量阻断主动脉,继续手术;若回流仍差,继续降温,根据手术操作的要求,选择DHCA、DHLF或DHCA结合DHLF。但DHCA温度需低于20℃,停循环不超过45 min。复温前,先提高流量10―20 ml•kg-1•min-1, 5―10 min后,再缓慢均匀升温,随温度升高流量渐升,肛温25℃左右时降低流量开放主动脉,尽早开放腔静脉并使上腔插管尽早退回右房。当鼻温37℃、肛温36. 5℃、动脉压>50 mmHg、心跳有力,可渐减流量停CPB。

早期简单病例未用超滤,后期大部分采用改良超滤(MUF),若转流中HCT90 min加用平衡超滤(BUF)。

1.5心肌保护

本组均应用高钾冷晶体停搏液(4℃)主动脉根部机器限压顺灌。首次灌注量:中低温CPB 15 ml/kg、深低温CPB 20 m1/kg,以后每30―40 min灌注首次量的半量。灌注压40―50mmHg,对主动脉根部手术可行左右冠状动脉分别灌注(灌注压20―30 mmHg)。

2结果

采用中低温中等流量CPB23例、DHCA4例、DHLF12例、DHCA结合DHLF5例。全组CPB时间为78―428 (156. 06±103. 38)min、主动脉阻断时间为26―201(75. 62±48. 33)min,停循环时间17―37(31. 16±7. 25)min。34例行超滤,其中CUF 31例、BUF19例、MUF31例;转流中31例CUF病例HCT16―23(21. 10±1. 92)%,经CUF后HCT升至24―28(25±1. 32)%;超滤后共滤出液体200―1 000(450. 77±190. 01)ml停超滤时HCT达30―40(35. 20±1. 82)%。8例未用超滤,停机时HCT 24―30(27. 01±1. 52)%。

开放主动脉后44例心脏均自动复跳,无严重心律紊乱;41例顺利停体外循环,无严重的CPB并发症;死亡4例,病死率为9.09%,其中2例复杂先心因低心排不能停机死亡; 2例死于术后多脏器功能衰竭。

3讨论

由于低体重婴幼儿有效血容量少、体表面积相对大、机体代谢旺盛;各器官发育不成熟,尤其是先心病婴儿生长发育滞后、重要器官功能不完善,因此其CPB在设备及预充尤其CPB管理方面有其特殊性。

3.1CPB管理

3.1.1控制预充量和适宜的流量、维持水电解质和酸碱平衡等处理 对低体重婴儿宜采用小预充量,CPB中维持水电解质动态平衡,并在心脏复跳后适量补充钙剂。由于婴儿易发生代谢性酸中毒,因此,CPB管理中除了通过提高预充液的pH水平进行缓冲,并控制血液稀释度,维持HCT在0.25―0.30[5]。须根据静脉血氧饱和度((SvO2,维持在0.70左右)、身体各部位温差(0.80),宜给血管扩张药物(酚妥拉明),改善周围循环。维持良好的周围循环和机体内环境稳定,亦有利于保护血脑屏障功能。

3.1.2与温度匹配的足够灌注流量在CPB中灌注流量比灌注压更具有实际意义;但是过分强调高灌注流量而未与相应温度匹配会导致奢灌,同样会引起脑损伤。本组温度30―37℃时流量170―220 ml•kg-1•min-1、28℃时120―140 ml•kg-1•min-1、25℃时100―120ml•kg-1•min-1、20―24℃时50―100ml•kg-1•min-1,其动脉血气及血乳酸测定显示组织灌注良好。

3.2.3 良好的心肌保护未成熟心肌对缺氧的耐受力强,在足够的低温条件下,停跳液不宜多次灌注,频繁灌注易发生水肿。灌注压力不宜过高,避免高压对血管的损伤。本组在主动脉阻断之前,阻断上、下腔静脉,保持心脏空跳,防止内膜下缺血加重,心肌损伤。灌注时充分引流,以免对心肌纤维过度牵拉。采用冷晶体停跳液主动脉根部顺行灌注,压力在40―50mmHg,间隔30min,心表冰屑降温,心肌保护良好,心脏全部自动复跳。

3.2.4良好的脑保护在CPB术中脑保护是重点亦是难点,其好坏直接关系到患儿术后的生存质量。我们的方法有:缓慢均匀降温升温,以防微气栓产生;复温前先增加流量以带走低温所产生的酸性产物;较高的HCT和胶体渗透压、充分静脉引流及与温度匹配的足够灌注流量能满足脑组织的代谢需要;采用深低温CPB而温度低于20℃停循环不超过45 min,并进行α-STAT与pH-STAT相结合方法管理血气等。全组存活患儿,除1例顺利停CPB 3 h后因突然心跳停止经抢救存活而遗留脑功能障碍外,其余病例无明显神经系统并发症。

3.2.5 超滤超滤在CPB术中尤其在小儿CPB术中应用广泛[6],适时的超滤是减少CPB术后并发症的有力措施。本组24例转中HCT曾低于25%,实行CUF以滤出水分、提高HCT和胶渗压,从而增加红细胞的携氧能力; 15例CPB超过90 min,实行BUF以滤出炎症因子,减轻其对机体的损伤;停CPB后24例实施MUF 10―15min,能提高HCT10%―15%。共滤出液体200―1 000 ml可明显减轻术后水肿、利于术后脏器功能改善、促进患儿恢复、减少库血使用等。

【参考文献】

[1]郝芳之,杨兴季.临床儿科心脏病学[M].天津:天津科学技术出版社,1997:94-95.

[2]王振祥,吴莉莉,乔彬,等.新生儿大动脉调转术的体外循环管理[J].中国体外循环杂志, 2003, 20(7): 16-17.

[3]苏肇伉,祝忠群,徐志伟,等. 2、3-4、5 kg婴儿先天性心脏病的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(5): 257-259.

[4]陈虹,明,王伟,等.低体重危重先心病婴儿的体外循环方法[J].中国体外循环杂志, 2003, 1(2): 95-97.

[5]Shin,oka T, Shum-Tim D, Jonas RA,et al. Higher hematocrit improves cerebral outcome after deep hypothermic circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112(6):1610-1621.

[6]明,王伟,黄惠民,等.超滤在10公斤以下小儿体外循环中的应用[J].中国体外循环杂志,2003,1(3): 134-140.