∧形沟槽引流术治疗难治性青光眼1例
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[中图分类号]R775.2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-171-01
滤过性手术（GFS）已经越来越多地被应用于青光眼的治疗，并显示了良好的临床效果。目前被广泛接受的手术方式是小梁切除术，此手术与传统手术不同的是做一个巩膜瓣，使滤口有巩膜瓣保护，前房不与结膜直接相通。所形成的滤过泡比较厚实扁平，弥散，晚期感染机会也减少，是一种比较理想的手术。尽管小梁切除术是目前临床抗青光眼的主要术式，但是仍然有部分病历术后不能形成功能性滤过泡，导致手术失败，还需要采取多种措施重复逆转。如裂隙灯显微镜下针拨滤过泡周围瘢痕或小手术分离瘢痕[1]，一次或多次GFS失败的青光眼属难治性青光眼，再次手术的成功率要小，60%的病例可能失败[2]。同时也增加了病人的痛苦和经济负担。为此我们最近改进了这种手术方法，对1例原发性闭角型青光眼GFS失败病例采取∧型沟槽引流的方法，取得了良好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
患者，女，76岁。因“双眼GFS后23个月，反复左眼红痛，双眼视力下降20余天，加重1 d，伴恶心、呕吐”来诊。入院检查，视力OD：0.1；OS：指数/30cm，矫正视力不提高。右眼结膜轻度充血，滤泡缺如，角膜轻度雾壮浑浊，基质轻度水肿，前房浅，虹膜剪口清晰，瞳孔圆，直径3.5 mm，对光反应迟钝。左眼混合性充血，滤泡缺如，角膜明显水肿，前房浅，虹膜剪口可见，瞳孔呈纵椭圆形散大，对光反应消失。眼底：右眼视盘边界清，C/D 0.4，血管、网膜无明显异常。左眼隐约见视盘边界清，C/D 0.8，盘沿血管屈膝状改变。IOP（Schiφtz眼压计）OD 30.4 mmHg；OS 37.2 mmHg。血压160/95 mmHg，血糖6.36 mmol/L。高血压病史11年，坚持服药。
入院后给予贝特舒、Diamox、消炎痛、甘露醇和神经营养剂等综合降眼压治疗，2 d后眼压控制到23.8 mmHg。考虑到患者年龄大、血压高、二次手术、经济状况差等因素，为解除痛苦，简化术式，减少干扰，征得患者同意，于2006年1月18日进行了如下手术，①麻醉：球周麻醉及眼球筋膜囊下麻醉。②开睑：开睑器开睑。③制作结膜瓣：作穹窿为基底的结膜瓣。④制作巩膜瓣 我们还选在前次正上方（11∶00~1∶00方位）手术区作两边为5 mm，上底(近穹窿处)为4 mm的梯形巩膜瓣，约1/3巩膜厚度，下底（角膜缘）剖切到透明角膜内至少1 mm处。⑤制作/\型沟槽：用15°角的显微手术刀或剃须刀改制成的尖刀片以白色巩膜带和灰蓝色小梁带为起点，分别向两边作宽1 mm、深1/3～1/2巩膜厚度的沟槽，两沟槽止端距梯形两钝角各1 mm。⑥前房穿刺。⑦检查并完善小梁组织和周边虹膜切除情况。⑧巩膜瓣缝合同小梁切除术。⑨严密缝合眼球筋膜和球结膜，使之达到水密闭合状态。⑩恢复前房：于穿刺口注入平衡盐溶液和消毒空气泡恢复前房，同时检查结膜切口是否渗漏。术毕结膜下注射庆大霉素2万U、地塞米松2.5 mg，单眼绷带加压包扎。
2 结果
术后第1天解除绷带，在裂隙灯下见滤过泡呈弥漫扁平、轻度贫血状态，其余球结膜轻度充血。前房稍浅，无房闪。视力OD 0.4；OS 0.2。IOP（Schiφtz眼压计）OD 10.2 mmHg；OS 9.4 mmHg。以后常规应用点必珠眼药水qid，0.5%托吡卡胺bid，持续2周停药，患者术后有轻微异物感外，无其他不适，嘱眼球按摩，每天2次，持续3月。术后1、3、6月、1年先后复诊，眼压，裂隙灯检查滤过泡为弥漫扁平型，其余未见异常。
3 讨论
抗青光眼术后手术是否成功的重要标志之一是滤过泡的形成。临床上根据滤过泡的形态和功能可将其分为4型。Ⅰ型（微小囊泡型）和Ⅱ型（弥漫扁平型）属于功能性滤过泡，Ⅲ型（包裹型）和Ⅳ型（缺如型）滤过泡为非功能性滤过泡[3]。非功能性滤过泡常导致手术失败。一部分患者虽加用降眼压药物，但眼压仍不能控制而不得不再次手术。这不但浪费了医疗资源，也增加了患者的痛苦和经济负担。因此对于青光眼患者，特别是对具有手术失败高危因素青光眼患者，探索和提高首次GFS的成功率非常重要。为此，我们进行了1例巩膜瓣下的沟槽引流术的尝试，经1年随访，视力、眼压、滤过泡等各项指标都比较满意。
此例成功的关键，从理论上讲，除小梁切除术的优点外还有：①沟槽的引流；②沟槽止端与巩膜瓣形成的活瓣作用；③术后早期按摩的好处[4]。
因该患者术前长期用药而不能有效地控制眼压，很多情况下会选择GFS，如小梁切除术，但是术后效果可能不理想，而且患者为瘢痕体质，并有多种药物过敏史，如果进行常规的复合小梁切除术，术前和术后可能需要应用MMC或5-FU，而且术后眼部炎症反应会比较重。因此，最好的方法是减少刺激，简化手术。所以，我们仅仅在巩膜瓣下做了1个“∧”型沟槽，宽1 mm，厚约1/3～1/2巩膜厚度。手术快，损伤小，因此术后炎症反应很轻。
对于仅仅利用沟槽引流是否会影响后期手术效果，我们对病人做了长期的随访，发现至今患者各项指标都比较满意，同时证明该种方法临床效果很好。但是对于其伤口愈合能力较强的年轻患者，该术式是否能取得满意的效果，还不清楚。而这种方法也仅为我们优化临床治疗提供了新的思路，以后是否可以常规应用，需要进一步的动物实验证明及大宗临床病例的验证。
[参考文献]
[1]贺翔鸽.青光眼的诊断与治疗研究进展[J].中华眼科杂志,2007,43(7):665.
[2]孙兴怀,褚仁远.难治性青光眼的治疗[J].国外医学眼科学分册,1995,19⑴:16.
[3]李绍珍.眼科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1997.548.
[4]张文强,周和政,曾波,等.青光眼小梁切除术失败后开放式滤泡复通术[J].中国实用眼科杂志,2007,25(1):83.
（收稿日期：2008-03-27）