脐周注射低分子肝素的护理体会

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摘要：目的：探讨脐周注射低分子肝素的护理方法。方法：对我科收治的40例患者脐周注射低分子肝素的注射部位常见并发症的护理以及全面的护理评估和健康教育。结果：35例痊愈，5例有皮下出血的并发症。结论：通过对低分子肝素皮下注射的科学整体护理，减少了出血、皮下淤血不良反应的发生，提高了护理工作效率。

关键词：低分子肝素钙；出血；护理

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)04-0338-01

低分子肝素Low-molecular-weightHeparins Calcium Injection（以下简称本品）是一种新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗血栓形成药，其药理作用与普通肝素钠基本相似。由其血浆抗因Ⅹa 活性确定。皮下注射后3小时达到血浆峰值，然后下降，但24小时内仍可监测，半衰期约3.5小时，用药期间抗因子Ⅱa活性低于抗因子Ⅹa活性，皮下注射生物利用度接近100％。与普通肝素相比其生物利用度高，半衰期长；安全性高，出血及血小板减少等并发症发生率低［1］，给药方便，不需要特殊监测，临床上逐渐取代了普通肝素。低分子肝素导致大出血发生率仅为3.1%，但由于其抗凝作用、注射按压方法不当、同时应用阿司匹林，氢氯吡格雷等抗凝药的协同作用以及老年病人血管脆性大等因素，极易导致注射部位皮下出血，表现为皮肤淤点、淤斑、皮下血肿，局部疼痛等。传统皮下注射部位选择主要在上臂三角肌外缘，由于这些部位注射范围小，容易形成硬结，同时这些部位皮下组织菲薄针头容易刺入肌肉层，因此，目前临床上选择腹部脐周注射，由于腹部皮下脂肪少，毛细血管相对少；皮下注射面积大，温度恒定，药物吸收快，不受运动的影响，便于操作，特别适宜需卧床的患者。通过对低分子肝素皮下注射部位，排气方法，按压时间，淤血处理等方面进行深入研究，结合评估，观察，健康宣教等动态，连续，全面的整体护理措施。使得注射低分子肝素的不良反应减轻。增加了患者满意度，同时提高护理工作效率，使患者早日康复，现将护理体会报道如下：

1 用药前全面评估

详细询问患者的过敏史和疾病史，如合并胃、十二指肠溃疡，血小板减少症和血小板缺陷，严重凝血系统疾病，视网膜血管病等病变均应慎用。注意个体差异，肾功能不良的患者药物半衰期长，易导致出血。同时，避免与非甾体类抗炎药、水杨酸类药、口服抗凝药、影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）等药物同时使用时，因这些药物能增加出血的危险。

2 注射前应先加强宣教

注射前向患者认真解释药物的治疗作用，注射方法及注意事项，做好心理护理，缓解其紧张及恐惧感。告知注射后嘱其勿立即起床活动，并用整个指腹按压注射部位。禁忌热敷及按揉。

3 注射部位

脐周以脐上下5cm，左右10cm范围内注射，规律轮换间隔注射　2次注射点间距2cm以上。注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕，有斑或痣的部位。　开月梅报道采用以患者脐部为中点，做“十”字线将腹部分成4个象限，每个象限顺时针向上下，错开标上abcd4个不同的位置，注射时自患者的腹壁从左向右，自上而下4个象限顺时针轮换注射，可减少皮下出血发生率及出血面积。

4 排气方法

皮下注射前常规是排净注射器内空气，以免空气进入皮下，但低分子肝素注射时按常规方法注射会排掉0.02ml的药物，同时由于排气不当药液会从针尖处溢出附于针头表面在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤瘀斑形成。因此在注射前针头向下，把空气弹至药液上方。注射时不再需要排气。注射完毕后刚好使0.1ml空气遗留于针管部位。可大大避免药液浪费，同时保证注射后针尖无药液污染，避免针头损伤毛细血管而引起瘀斑。

5 注射方法

垂直皱褶法注射，即注射时左手拇指局部组织的损伤局部组织的损伤食指捏起腹壁皮肤形成皱褶，在皮褶最高优于点针头垂直（90°）刺入，深度以针头进去皮褶为宜。进针0.5～1cm，无回血，缓慢推注药物。注射时应深入脂肪层注入脂肪组织。减少局部组织，固定好针头并在注射全过程保持皮肤皱明显褶状态，垂直皱褶。

6 按压时间及力度

冠心病患者中大量使用受体拮抗剂，拔针后按压不当是造成皮下出血的重要原因。按压时间过短易引起皮下出血。我科采用干棉球按压5-10分钟，按压力度以皮肤下陷1-2cm为准，避免揉搓。对于有凝血功能障碍和大剂量使用抗凝剂者适当延长按压时间。注射后要确定按压部位无误后方能离开。有文献报道[1]：低分子肝素皮下注射后局部压迫时间＞5分钟可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10分钟无显著差异，但明显优于压迫3分钟。

7 用药后观察

护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如询问患者身上各处有瘀斑，有无牙龈出血，鼻衄现象以及每天观察大小便颜色。对于有咳痰患者还要注意观察痰液颜色。护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并学会自我监测。用药期间嘱患者不要热敷腹部以免增加出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。

8 定期监测

在使用过程中定期检测血小板计数，出凝血时间，部分凝血活酶时间纤维蛋白原及肝肾功能等使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产生抗凝作用，且不引起明显出血。

9 皮下出血的处理

注射后禁忌热敷注、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血。若发生皮下出血，及时报告医生予以处理。轻度瘀斑及瘀点可自行消退。如淤血面积较大且局部出现硬结或疼痛时应让患者适当减少活动，给予冷敷可减轻局部疼痛和皮下出血的面积。如果注射前和注射后给予冷敷5min可减少皮下出血的发生。

综上所述，大量的研究表明患者应用低分子肝素钙时选择腹部皮下注射和垂直皮褶进针注射方法，采用合适的压迫时间和压迫力度，有规律的轮换注射部位，注射前能避免排气，大大地减少皮下出血。用药前后加强健康教育，使患者充分了解药物的性质及不良反应，从而提高护理质量。

参考文献

[1] 许秀丽，朱秀勤，刑攸红，等.低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究［J］.中华护理杂志，2003,38（1）：5-7