电子病历系统在数字化医院建设中的应用与发展趋势

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摘要：本文阐述了电子病历系统在数字化医院建设中的作用，具体应用以及发展趋势。

关键词：电子病历 医院建设 数字化

中图分类号：TP39 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2012）09（b）-0247-01

1 电子病历系统的概念

电子病历系统（electronic medical record system，EMRS）是基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统主要指系统功能方面，电子病历系统强调发挥信息科技的优势，提供优于普通纸质病历的强大服务功能。电子病历的主要功能分为：医疗信息的存储以及访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；基础信息整合再利用功能。

2 电子病历系统在医院中的作用

（1）提高了医疗工作效率和工作质量，病历电子化极大地提高了病历在填写识别时的效率；实现病人信息随时随地可得；能提供有效信息辅助医生制定治疗计划，并确保计划的正确制定和实施，从而最大化降低医疗风险，提高确诊率及临床水平。

（2）在医疗科研领域中的重要作用，电子病历可以为医疗科研提供海量、连续性资料及数据；便于科研过程中的统计、检索及临床教学。

（3）全面记录病人信息。实现了病人信息记录多媒体化，与纸质病历相比，电子病历还可以记录CT、MRI、X线、超声、心电图和手术麻醉等影像图片、声像动态以及神经电生理信号等多媒体文件，全方位立体记录诊疗过程。

3 电子病历发展过程中存在问题

（1）系统软硬件配置。电子病历的使用需要相应的微机、网络设备及完善成熟的配套软件，没有这些，一切都只能是空谈。

（2）电子病历普及的困难。电子病历毕竟是个新兴事物，很多医务人员目前尚不能熟练对其进行操作；此外，很多医疗机构的局域网目前尚不能做到互通，这些都极大地影响了电子病历的普及。

（3）临床术语的标准化。各地各医疗机构的病案记录模式及临床术语目前尚无国际通用标准，这使电子病历的资源可共享性这一优势无从发挥。

（4）电子病历的安全性和可靠性。由于电子文件极易被更改和复制，故本身存在真实性和安全性，电子病历中的各类检验数据、各种医嘱，都和病人自身的生命安全息息相关，如果被恶意或过失篡改及删除，后果将不堪设想。

4 电子病历系统中待解决的问题

（1）法制建设依然是首要问题，任何事物都应在完备的法制法规保障下健康发展，电子病历涉及病人的隐私，是医疗事故的直接证明，为了维护个人隐私权，减少医患纠纷，电子病历需要在良好的法制环境下得以发展。

（2）要求有规范划一的标准。有别于手写病历，电子病历能提供最大化的资源共享，能使全球一体化地积累临床资料，提高人类医学水平，这就需要国际上制定颁布全球统一的医学规范，包括病历的书写规范统一，各项医学术语的高度统一等等。

（3）保证数据安全的重要性。电子病历由于涉及病人隐私，其安全性十分重要，所以需要电子病历的访问、修改权限的授权与变更等方面不断研发提升，对重要操作要有必要的追踪记录，以确保病人的安全，减少医疗纠纷。

（4）需要从点到面分步实施。我国复员辽阔，行政区划复杂，要实施电子病历系统必须做到全国统一规划实施，要做到这一点，需要优先在一些有条件的市级或省级核心医院试行，等系统运行稳定，进一步推广的条件成熟，再向一些中小型医院及社区级医院全面铺开。

5 电子病历系统的展望

5.1 新一代电子病历的架构

以“医疗信息集成交换平台”为核心，整合现有临床功能性信息系统，依据HL7等标准，将各种数据对象进行拆分、转换和重组后抽取到临床数据仓库（CDR）中。可为“智能化管理”和“一体化工作站”提供完整、实时的数据支持。“智能化管理”提供智能查询服务，减少医疗差错；“一体化工作站”不仅可直接对文本型的病历，遗嘱进行编辑，还可浏览检查、检验、监护结果等所有辅诊信息。同时，支持数字签名和接入区域化治疗平台。

5.2 新一代电子病历系统的发展方向可以归纳为以下几方面

（1）可扩展性，目前计算机主流硬件均使用32位操作系统，现有使用的软件也都是基于32位系统开发的，针对今后的硬件发展趋势，软件开发应该更多的考虑到和64位操作系统的兼容性。同时推广高速网络和分布式算法，以便更好的共享信息，当多台计算机同时工作时平均分配负载，使资源得到尽量合理的配置。

（2）数据标准化，将电子病历中的叙述性内容使用标准术语（LOINC、SNOMED CT、ICD等）编码，通过定义需要交换的临床文档的结构和语义，组成一个XML化的CDA，封装入HL7信息中，以MIME（Multipurpose Intemet Mail Extensions多用途网际邮件扩充协议）信息包传输，并作为压缩数据类型（encapsulated data type）进行编码交换，从而实现信息的跨院际共享。

（3）各系统之间的数据整合，可实现与HIS（Hospital Information System医院信息系统）、LIS（Laboratory Information Management System医院检验系统）、RIS（Radiology Information System放射信息管理系统）、PACS（Picture Archiving and Communication System医学影像存档与通信系统）、PASS（Prescription Automatic Screening System合理用药监测系统）、CDSS、教学研究系统、卫生经济信息系统、公共医疗信息系统、远程会诊系统等数字化医学信息系统集成，通过数据的相互关联，完成信息共享，使电子病历真正做到综合患者的全部信息，为患者服务。

（4）数据安全性，任何应用软件程式都要考虑其自身的安全性，电子病历亦不例外。首先要保障其安全运行，这就要关注到它存在的系统和网络的安全性，这就要求网络维护人员能有效保障其运行系统安全可靠，电力设施完好，硬件能及时检修及更新；程式本身不被黑客攻击，不被各种病毒感染。其次，由于有别于手写病历，电子文档更容易被改写，所以，电子病历的内容部分应及时有效加密以及分级管理，避免被误删误改及被人为篡改和恶意复制。

（5）可追查性，电子病历系统应该具备完善详尽的操作记录功能，保证所有人员的操作过程都可以通过日志记录进行跟踪追查。尤其是对修改及删除类的操作需要有详细的记录，以保证数据变动有据可查。同时数据需要进行加密保存，以防止数据意外泄露。对接口也应有统一的加密编码格式。

新一代电子病历不再是病历资料简单的数字化存储和信息集成，将更多关注患者诊疗过程的全面信息化、智能化和医疗质量的提升。随着新医改动不断深入，以及区域医疗信息化的迅速发展，适应区域化应用环境的电子病历将需要更好的标准化、协同化和安全性的支持。

参考文献

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