乙状结肠原位新膀胱术治疗膀胱癌(附12例报告)

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[摘要]目的：评价去带乙状结肠原位新膀胱术式可控性尿流改道的方法和疗效。方法：12例膀胱癌患者采用根治性全膀胱切除及可控性去带乙状结肠原位新膀胱术治疗，对其疗效及技术要点进行总结与分析。结果：12例患者术后随访60天均无严重并发症发生，3月后达到完全自控排尿8例，6月后10例完全自控排尿，2例有不完全性夜间尿失禁。结论：该术式具有手术操作简单、需要肠段短、贮尿囊在原位、尿液自尿道可控排出、术后并发症少等优点，显著提高患者生活质量，具有较好的应用价值。

[关键词]膀胱肿瘤；根治性全膀胱切除；尿流改道

2007年5月~2011年2月，我院对活检证实的12例浸润性膀胱癌患者进行了全膀胱切除去带乙状结肠原位新膀胱术，取得满意疗效，现报告如下。

1材料与方法

1.1临床资料

本组12例患者均为男性，年龄48~70岁，平均56岁。术前均经膀胱镜检查、活检病理证实为浸润性膀胱癌（G2~G3），尿道无肿瘤生长。CT检查无膀胱外浸润或远处转移。心、肺功能正常，无手术禁忌症。

1.2手术方法

术前肠道准备3d（链霉素1.0口服2次/d，甲硝唑0.2口服2次/d，明晚清洁灌肠）。备血1000ml，术前胃肠减压，留置导尿。手术步骤如下：①平卧全麻，作下腹正中切口切开腹膜，探查腹腔后，分别于左、右侧Toltd白线切开后腹膜，分离并于膀胱输尿管连接处切断输尿管，近端置F8小儿胃管或F7输尿管导管引流尿液，远端结扎。纵行切开膀胱顶部腹膜、分离膀胱上动静脉并结扎，沿Denomllier筋膜分离至前列腺尖部，分别分离、结扎、切断膀胱侧韧带及其膀胱中下动静脉，保留耻骨尿道韧带，缝扎前列腺前静脉丛，于前列腺尖部置Satinsky钳切除膀胱。②选20―25cm乙状结肠，切开乙状结肠外侧Toltd白线，游离松解肠管，于拟离断部位分离肠系膜，保护好血管，上肠钳，离断乙状结肠，按四层法端端吻合降结肠与直肠，恢复肠道连续性。③储尿囊肠管予以0.1%呋喃西林夜或淡碘伏液反复冲洗，留取中间1.5cm，两端1cm×5cm结肠带，剔除多余结肠带，仅保留环形肌，测储尿囊容积达300~400ml，压力＜20cmH2O。④于储尿囊中央留取结肠带部位剪除一0.8cm直径圆孔，置F22―24三腔导尿管，气囊注水3ml轻度牵引检查尿道外扩约肌张力。3-0可吸收线间断缝合后尿道及储尿囊中央输出孔，将导尿管尖端送入储尿囊，注水6-8ml，牵引导尿管，将储尿囊送入盆腔最低部，结扎吻合线，线结位于尿道外侧，完成储尿囊与尿道吻合。⑤纵行切开储尿囊两端留取的结肠带3cm，黏膜下分离隧道，5-0可吸收线按Leudbette法抗反流吻合输尿管及储尿囊，单“J”管作支架于储尿囊戳孔引出。⑥置F24储尿囊造瘘管，以3-0可吸收线缝合储尿囊两端，于储尿囊前后各置一负压引流管。⑦腹腔内置烟卷一根引流，关腹膜，检查新膀胱完全腹膜外化。

1.3术后处理

常规抗感染。胃肠减压至胃肠功能恢复，逐渐进流食至普食。分别记录引流管液体量及颜色，3-5d后拔除腹腔内烟卷引流及储尿囊前后负压引流管。术后3d开始用生理盐水低压冲洗导尿管及储尿囊造瘘管，防止肠粘液堵塞管道。10-14d拔除储尿囊造瘘管，20d左右拔除双侧输尿管支架管，然后行储尿囊造影检查，观察容积、形态，有无反流及尿液外渗。四周拔除导尿管自行排尿。

2结果

12例手术均顺利，手术时间5~8h，平均6.5h，术中出血400~1200ml，平均600ml，术后随访3~54月，3月后达到完全自控排尿8例，6月后10例完全自控排尿，2例有不完全性夜间尿失禁。膀胱尿道造影检查显示新膀胱呈球形，IVU复查，4例储尿囊过度充盈时显示输尿管及肾脏轻度积水。血生化检查无高氯血症及代谢性酸重毒发生，血肌肝正常。尿常规检查，尿中白细胞持续阳性。尿动力学检查，新膀胱容量＞200ml，最大囊内压＜20cmH2O，剩余尿量＜30ml，最大尿流率＞20ml/s。

3讨论

膀胱移行细胞癌主要低级别的浅表性肿瘤（T0-1）和高级别的浸润性肿瘤（T2-4）。治疗方式上浅表性肿瘤为经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）加系统性灌注，浸润性肿瘤则行根治性膀胱全切除加一定形式的尿流改道。传统的输尿管皮肤造瘘术以及回肠输出道术，术后需要终生佩戴集尿袋装置。上尿路感染和尿液外溢是最常见的并发症，另外，生活不便，心理压抑也是此类手术难以为患者接受的原因。原位新膀胱术可以避免患者终生佩戴集尿袋的恐惧心理，满足患者膀胱切除术后由尿道自然排尿的愿望，可最大限度地提高患者的生活质量。乙状结肠与膀胱神经支配相近，尽管剔除了结肠带，患者可以靠储尿囊的牵张发射，并在腹压的作用下自然排尿。

全膀胱切除术后回肠输出道术已历经50余年，是尿流改道的经典手术。虽然此种手术操作相对简单，危手术期并发症少，上尿路感染发生率低，但是，由于患者生活方式的改变及生活质量不能提高，难以为患者所接受。可控性原位新膀胱术现已被公认为是尿流改道的最佳术式。“去管重建”可控膀胱术【1】手术步骤复杂，术后并发症多，患者的生活质量较差。“去带重建”可控膀胱术【2】，手术简单，同时可满足肠膀胱“低压力、大容量、高顺应性”的要求。郑少斌等【2】研究证实“去带重建”同“去管重建”储尿囊一样，可以达到肠膀胱储尿囊的要求。

综合本组12例患者的治疗体会，我们认为全膀胱切除去带乙状结肠原位新膀胱术，术中应注意以下几点：①避免损伤尿道外括约肌以及括约肌与耻骨的联系结构，保留耻骨前列腺韧带，在处理前列腺尖部时动作轻柔，保留少许前列腺尖部的包膜，以利于与结肠新膀胱的吻合【4】。这样处理可有效避免术后尿失禁及尿道狭窄的发生。②处理膀胱前列腺侧韧带时，用双极等离子止血钳电凝组织后直接切开，无需结扎，可明显缩短手术时间，简化了手术的难度。③结肠去带时，除留下与输尿管及后尿道吻合所需的结肠带外，剔除剩下所有网膜带和独立带，并间隔一定距离横断环形肌，可建立较大容量、低内压的储尿囊，且简化了手术。④吻合输尿管采用Leadbetter法作黏膜下隧道式抗返流与新膀胱移植，能起到有效的抗返流作用。适当延长输尿管内支架管的拔管时间，有助于降低吻合处梗阻的发生率。⑤常规行新膀胱造瘘，容易将结肠分泌物的粘液引流出，可有效防止引流不畅，新膀胱内压力增高后导致的尿瘘。⑥新膀胱完成后要将其完全腹膜外化，这样术后即使有尿外渗，也容易将尿液引流出，而不至于进入腹腔内，可增加手术的安全性。

通过总结分析，我们认为此术式具有如下优点：①乙状结肠与膀胱神经同源，其蠕动节律和压力近似，移植便利。从解剖角度看，乙状结肠距离尿道膜部最近，取带蒂肠管作原位新膀胱时操作方便，同时有利于正位可控性排尿【5】；②乙状结肠宽，去带后形成新膀胱贮尿囊容量大大增加，可显著降低囊内压力，有利于减少尿液成分的吸收，对避免严重的水电解质紊乱有很大的帮助【6】；③乙状结肠比回肠排尿有力，且黏液分泌比回肠相对少，有利于尿液排出；④手术操作相对简单，术后并发症少，患者能正位可控排尿，不影响日常活动，可显著提高生活质量。即使有不全性尿失禁发生，护理也比腹壁造口的新膀胱方便。

参考文献：

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[3]郑少斌，张国良，谭万龙等.不同术式可控膀胱的尿动力学分析。中华泌尿外科杂志，1998；19:277.

[4]李虎林，刘春晓，张风林，等.去带乙状结肠原位新膀胱术50例临床分析[J]. 中华泌尿外科杂志，2004,25（5）：314~315.

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[6] Repassy DL, Becsi A, Ta mas G, et al. Metabolic conse quences of orthotopic ideal neobladder[J]. Acta Chir Hung, 1999, 38: 32~328.