下颌及颈部肿胀,伴疼痛\发热\寒战7天

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病历摘要

患者，男，44岁。主因下颌及颈部肿胀7天入院。该患者于10余天前无明显诱因出现右侧下颌磨牙疼痛，自觉口腔有异味。挤压牙龈时有脓性分泌物流出。不伴发热，患者未予重视。7天前出现下颌肿胀伴疼痛、发热、寒战，就诊于当地镇医院，诊断为“颈部蜂窝织炎”。给予静滴及口服红霉素治疗，症状未见好转，且肿胀范围延至颈部，颈部活动受限。当地医院建议患者到上级医院就诊，故该患者今日就诊于我院门诊。经检查后诊断为“颈部蜂窝织炎”，急诊收入院。病程中自觉颈部疼痛，无呼吸困难，略感吞咽困难。睡眠尚可，进食困难，二便次数减少。

既往史 糖尿病10年，每日皮下注射胰岛素16 U治疗。血糖可维持在正常范围内。近2个月工作劳累，血糖控制不佳。否认肝炎、结核病、高血压病、消化性溃疡、肾炎、心肌炎病史。否认药物过敏史，未去过疫区。无出血性疾病及输血史。吸烟20年，1包/日。少量饮酒史。否认家族遗传病及传染病史。

体格检查 T 38.2℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/80 mm Hg。发育中等，营养中等，神清语明，自动，查体合作，痛苦病容。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颈部活动受限，眼睑无红肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，眼球运动灵活，张口受限，口唇无发绀，无龋齿，伸舌居中。下颌及颈前至胸骨角水平，两侧至胸锁乳突肌外缘皮肤红肿，皮温较高，触之较硬，压之疼痛。无颈强，气管居中，甲状腺触不清。胸廓对称，未触及胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺肝界在右锁骨中线第6肋间，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线内0.5 cm，未触及震颤，叩诊心浊音界不大，听诊心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3次/分，无亢进。脊柱四肢无畸形，生理反射对称存在，病理反射未引出。

专科检查

耳：双耳郭无畸形，外耳道无红肿。双耳鼓膜标志清，无充血及穿孔。耳后颈部淋巴结肿大。

鼻：外鼻无畸形，鼻腔黏膜光滑，下鼻甲略大，各鼻道无脓性分泌物，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。

口腔：张口受限。咽黏膜充血，双侧扁桃体不大。右侧下颌第2磨牙牙龈肿胀，压痛明显。表面较多淡黄色脓性分泌物。

喉：会厌无红肿，双声带无充血，运动良好。

辅助检查 纤维喉镜：喉腔未见异常。空腹血糖：15.9 mmol/L。

第一次查房(住院第1天)

住院医师 本病例特点：①下颌及颈部肿胀7天。在当地医院静滴红霉素，症状未见缓解。发病前有牙痛史。糖尿病病史10年。近日劳累，血糖控制不佳。②患者痛苦病容，颈部活动受限，下颌及颈前至胸骨角水平，两侧至胸锁乳突肌外缘皮肤红肿，皮温较高，触之较硬，压之疼痛。略感吞咽困难，无呼吸困难。③纤维喉镜检查：喉腔未见异常。空腹血糖15.9 mmol/L。根据病例特点，初步诊断为颈部蜂窝织炎、糖尿病。请上级医生指示。

主治医师 同意目前诊断。该病是颈部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性炎症。常见的致病菌主要是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌，少数为厌氧菌。该病多发生于牙源性感染后，外伤或手术后。本例患者查体见局部有明显的红、肿、热、痛，病变迅速扩大。患者有糖尿病病史10年，皮肤软组织容易受感染。发病前牙痛病史，可能为颌下及颈部蜂窝织炎的病因。

本病尚需与以下疾病鉴别：①硬肿症：多发生于新生儿，表现为皮肤及皮下硬肿，体温低。该患者体温明显高于正常，因此可排除该诊断。②颈部坏死性筋膜炎：是以颈部筋膜和皮下组织广泛坏死为主的严重化脓性感染。起病急，发展快，颈部肿痛，皮肤色泽由红变暗，或出现水疱、血疱、坏死等，皮下有捻发音，CT检查或颈部X线片示软组织内气体征。本例应高度怀疑本病。切开探查发现筋膜、皮下组织广泛坏死为最重要的诊断依据。

治疗原则：嘱患者注意休息，并遵医嘱用药。

早期应给予大剂量强效广谱抗生素，辅以热敷，理疗。奥硝唑100 ml，1次/日静滴预防厌氧菌感染。根据细菌培养+药敏试验调整抗生素。

因患者血糖一直较高，故暂时不用激素治疗，待血糖调整至接近正常值再给予激素治疗。

改善全身中毒状态。加强全身支持疗法，补充足够的液体量，保持水电解质平衡。监测血糖。

另外，积极治疗牙龈炎尤为重要。

主任医师 同意目前诊断。补充查体：按压患者左侧下颌磨牙牙床时，可见脓液流出，提示该患者颈部蜂窝织炎可能由牙源性感染所致。

本病致病菌主要是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌，少数为厌氧菌。炎症可通过皮肤或软组织损伤后感染引起，也可通过局部化脓性感染灶直接或经淋巴、血液传播引起，常由口腔、咽喉等急性炎症引起，其特点是溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎。溶血性链球菌能分泌透明质酸酶，分解结缔组织中的透明质酸，使基质崩解；还能分泌链激酶，可溶解纤维素，故细菌易于通过组织间隙和淋巴管向周围蔓延扩散，表现为组织高度水肿和大量中性粒细胞弥散性浸润，与周围组织界限不清，局部组织一般不发生明显的坏死和溶解。病变严重时可发展至喉水肿，压迫气管及食管，可引起呼吸困难及吞咽困难。炎症向下扩展可引起纵隔炎或纵隔脓肿。

需做颈部软组织CT、颈部彩超等检查，了解病变侵袭范围。监测并调整血糖。

第二次查房(住院第3天)

住院医师 患者精神萎靡，痛苦病容，颈部活动受限，饮食尚可，睡眠欠佳。无明显吞咽困难，无呼吸困难。体格检查：T 38.2℃。颈部皮肤肿胀减轻，下颌肿胀较上次查房减轻。下颌及颈前至胸骨角水平，两侧至胸锁乳突肌外缘皮肤红肿，皮温较高，范围较上次查房增大，局部压痛明显。耳郭牵扯疼痛，双侧耳道分泌物较多，双耳鼓膜标志清楚。

实验室检查结果回报：①血常规：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞0.87，红细胞计数3.9×1012/L；②血清葡萄糖12.7 mmol/L；③尿糖(＋)。血糖水平监测：今晨空腹血糖9.8 mmol/L，早餐后2小时血糖16.4 mmol/L，午餐后2小时血糖7.7 mmol/L，血糖值波动过大。心电图未见异常。胸片示两肺纹理增强。颈部软组织CT示左侧颈部可见多个低密度影，并可见环形边壁呈软组织密度影，融合成片，界限欠清，其内低密度部分CT值约为20 HU，边壁部分CT值约为51 HU。主气道受压、移位，未见狭窄。其余各项检查结果无明显异常。

主治医师 患者一般状态较差，静滴抗生素治疗效果不佳。在皮肤肿胀最为明显处穿刺，抽出1 ml淡黄色浓汁，负压较明显，送检，做一般细菌培养及药敏。继续胰岛素降糖治疗。给予碘伏纱布擦拭患部皮肤，酒精纱布贴敷于患处。颈部光谱2次/日。

主任医师 本病是颈部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性炎症。脓腔之间往往形成小隔，呈蜂窝样，故名为蜂窝织炎。根据颈部软组织CT的结果看出该患皮下脓腔已形成，大剂量应用抗生素已经无法控制感染。该病病情发展较快，压迫气管及食管可引起呼吸困难及吞咽困难，炎症向下扩展可引起纵隔炎或纵隔脓肿，危及生命。该患者应尽快手术，彻底清创引流。因患者血糖较高故可能出现切口不愈合，或延期愈合。需向患者交代切开的必要性及手术切开的风险。

手术方法：皮肤消毒后，局部给予利多卡因浸润麻醉。用刀片在颈前肿胀最为明显处做横切口，约12 cm，依次分离皮下组织、颈前带状肌、胸锁乳突肌，见多个深在脓腔，有脓液流出，共约50 ml。吸引脓液后，见较多黄脓性坏死组织，给予清理。庆大霉素及甲硝唑冲洗术腔，放置引流条。无菌纱布覆盖，包扎。

术后，继续抗炎对症治疗。每日葡萄糖干化法测空腹及三餐后血糖。根据血糖值及时调整胰岛素用量。

第三次查房(术后第3天)

主治医师 患者术后第3天，一般状态良好，精神状态佳。饮食及睡眠良好。T 36.5℃，术区稍有疼痛，但较术前疼痛明显减轻。查体：颈部皮肤已无明显充血肿胀，双侧眼睑闭合对称，双侧鼻唇沟及额纹对称存在，口角无下垂。术区敷料包扎完整，有少量脓性分泌物渗出，较前2天明显减少。

根据监测的血糖值，可以看出血糖控制良好。每日给予甲硝唑及庆大霉素冲洗各个脓腔，清理坏死组织。口腔科行左侧下颌第2磨牙拔除，治疗牙髓炎。嘱患者进流食。继续抗炎治疗及光谱理疗促进炎症吸收。

主任医师 该患者颈部蜂窝织炎很可能为牙源性炎症引起，颈部炎症发作前有牙痛病史，而且脓液臭味明显。多年的糖尿病病史使得患者感染后炎症不易控制，极易扩散。

对于颈部蜂窝织炎的患者，经抗生素治疗1周后，如果炎症仍难以控制，可能有脓肿形成，需立即开放脓腔。有的患者由于脓腔深在，经触诊无明显波动感，很难判断是否已经形成脓腔，需要借助CT、B超等辅助检查手段进行判断。脓腔切开后，脓汁立即得到引流，同时可以清理坏死的筋膜组织，既防止炎症进一步扩散，也避免了脓液再流向其他间隙。而且颈部蜂窝织炎多由口腔的感染所致，口腔内有大量厌氧菌，所以颈部的感染多合并有厌氧菌感染，开放切口，给感染腔造成一个有氧的环境，也有利于炎症的控制。基于同样的原因，即使颈部蜂窝织炎患者的脓腔形成并不明显，切开引流也对炎症控制极为有利。

糖尿病患者多易受感染，控制血糖值到正常水平也是治疗的关键步骤。

出院及转归

术后每日切口换药，抗生素冲洗，光谱理疗。

术后第12天，患者一般状态良好，术区无疼痛。无发热，血糖控制良好。查体：颈部皮肤无红肿，切口已愈合。

患者临床治愈，出院。