有机磷农药中毒伴呼吸衰竭的护理体会

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急性有机磷农药中毒在基层医院较为常见,急性呼吸衰竭是其常见的并发症,具有发生突然,进展快的特点,从而对有机磷农药中毒的临床护理提出了更高的要求,我科自2001年1月至2009年8月共收治急性有机磷农药中毒184例, 并发呼吸衰竭110例,106例患者痊愈出院,2例死亡,有基础疾病的2例中途自动出院。现将我们对患者的护理体会报告如下:

1 临床资料

110例患者均为我院住院治疗的口服有机磷农药中毒病人,其中男26例,女84例,平均年龄39.3岁。口服农药种类:氧化乐果 46例。甲胺磷 36例,敌敌畏28例,口服量30 ~300ml,110例患者均有不同程度的呼吸困难,结合胆碱酯酶活力及动脉血气分析结果均符合有机磷农药中毒和急性呼吸衰竭的诊断标准[1]。4例切开洗胃,106例经口插管洗胃,服毒至洗畏的时间平均为2小时,呼衰的发生时间为0.5~72小时。呼吸衰竭的诱因:有机磷中毒中间综合征46例,阿托品中毒6例,胆碱能危象40例,中枢性呼吸抑制18例。单纯口鼻面罩双水平气道正压通气8例,气管插管机械通气+口鼻面罩双水平气道正压通气98例,气管插管机械通气后行气管切开4例,有创机械通气时间:36~144小时。

2 护理体会

2.1 临床观察是关键。

2.1.1 阿托品化的观察。阿托品化指标明确,观察容易。但呼衰发生后,由于缺氧和二氧化碳潴留及机械通气对生理状态的干扰,导致患者烦躁不安、大汗淋漓、心动过速,甚至昏迷等一系列临床表现,对阿托品化的观察影响较大。使皮肤、出汗、心率、肺部罗音等观察指标的可靠性降低。因此,呼衰发生后阿托品化的观察更应该注重综合判断,必要时借助血气分析进行鉴别。

2.1.2 中间综合征先兆表现的观察,中间综合征呼衰通常出现在中毒后48~96小时,尽管发生突然,但呼衰发生前仍然有一定的先兆表现。如上眼睑下垂,眼球运动障碍,发音障碍,过度肌颤等。及时发现先兆表现并及早予以呼吸管理,可降低此类患者的病死率。46例患者出现上眼睑下垂及眼球运动障碍18例,发音障碍及吞咽困难15例,过度肌颤13例。作者认为一旦发现颅神经障碍的表现,应及时通知医生做好气管插管、机械呼吸的准备。

2.1.3 人工气道的管理。由于呼衰病程具有自限性,通常在1周左右恢复,因而气管插管机械通气是此类呼衰患者首选的抢救措施。恰当的气道管理可缩短病程、降低呼吸机相关性肺炎的发生[2],提高抢救成功率 。多数患者存在心理障碍以及阿托品应用所导致的激越不安,插管的固定应当加强,以防插管脱落或患者误拔导致窒息。本组就1例患者深夜自行拔管窒息死亡的教训。阿托品抑制腺体分泌,气道湿化是保持气道通常的又一关键。我们在充分利用呼吸机加温湿化的基础上,采取吸痰前后滴入适量的生理盐水,强化气道湿化,保持痰液稀薄易清理。

2.2 基础护理是核心 尽管这类患者病情危重,基础护理内容较多,,但入院初以清除体内残留毒物为中心的基础护理措施仍不能放松。对服毒量大的患者,洗胃后常规给予胃管留置,及时引流胃液,必要时给予重复洗胃;对皮肤有毒物污染者,应及时更换衣服,强化全身擦洗。保持室内环境整洁,定时通风,减少患者呼出气中农药重复吸入。严格消毒措施的落实,坚持无菌操作是防止感染并发症的关键,严格控制探陪,要探陪家属带口罩、帽子对减少感染机会有益。

2.3 心理护理是支柱。

2.3.1 这类患者本来就感情脆落,心态失衡。恰当的心里疏导和关心体贴是其他医疗措施所不能替代的。患者入院初,我们就根据不同的服毒原因制定相应的心理护理计划,针对多数患者所存在的厌世心里,首先,从关心体贴,取得患者信任,然后与其交流,使他们能够正确的对待社会、他人和自己。树立生活的勇气和信心。

2.3.2 呼衰发生后,气管插管、机械呼吸等一系列医疗干预措施,使患者产生极度的恐惧,表现烦躁不安、吐管、甚至自行拔管。我们采取向患者告知医疗过程,讲解医疗措施的必要性和配合要点,并以既往康复病例的事实激发患者的求生欲望。病情好转后,多数患者对呼吸机产生依赖,恐惧撤机。及时告知患者病情转归,让患者了解自己已具备脱机条件和尽快撤机的重要性,诱导患者产生脱机的欲望,主动配合撤机,是顺利实现撤机的基础。

参考文献

[1] 叶任高, 陆再英,谢毅, 内科学[M],第六版,北京:人民卫生出版社2005年;961

[2] 耿平,夏仲芳等‘‘ARF’’窗指导下序贯通气治疗有机磷农药中毒所致呼吸衰竭 .江苏医药2008;34(11):1113