新型农村合作医疗的保障困境

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新型农村合作医疗制度已经具备了社会保险制度“再分配性”和“政府主导”的特征，破冰的关键在于――改“自愿原则”为“强制原则”，明确政府的管理、财政投入责任。

自2002年中央决定建立新型农村合作医疗制度以来，全国各地陆续开展了这一实践工作。地方政府被赋予了较大的自，发展出不同模式。政府随之提出了在“2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。

然而，新型农村合作医疗制度的根本目标是什么?如何实现新农合的持续发展，切实保障农民医疗保障的权利?单纯的覆盖面指标并不能回答和解决上述问题。实际上，当前新农合的制度构架存在着一系列内生问题，环环相扣，形成不良循环，阻碍着制度最大功能的发挥和持续发展。自愿还是强制?

新型农村合作医疗制度发展之初，卫生部、财政部、农业部在《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确了制度的性质是“农民医疗互助共济制度”。农民之间的互助，意味着以政府力量为支撑的强制原则不可取，意味着新型农村合作医疗制度不具备社会医疗保险的性质。问题核心在于，自愿参加则自愿缴费，强制则必须缴费。

自愿原则有一定历史背景。2003年，国务院决定全面推进农村税费改革试点工作，确保改革后农民负担明显减轻、不反弹。在这样的政策环境下，强制收费容易引起农民误解，政府在收费环节上尤为谨慎，特别强调“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。

其实，强制原则是有利于农民的。新型农村合作医疗制度已经成为国家社会保障体系的一部分，定位于为全体农民提供医疗保障。政府成为实施主体，通过强制性的确立，建立稳定的筹资机制，则能集中有限的资源发挥制度分散疾病风险的作用，保障农民在遭遇大病时，能获得费用补偿。

自愿原则下，医疗保险市场上的“逆向选择”不可避免。不同消费者面临的疾病风险和预期损失存在差异，高风险人群愿意参加，因为根据平均风险所决定的保险费低于高风险所决定的保险费。而低风险人群往往不愿意参加，因为重大疾病和住院医疗服务发生在他们身上的概率较小，会降低参保者的预期收益。就新农合来说，必然存在一部分身体健康状况良好的农民，认为缴纳费用参加新农合是不必要的，选择不参加。

“逆向选择”存在的客观性与“人人有保障”的目标产生矛盾。卫生部提出“2010年基本覆盖”的目标，党的十七大报告里也明确提出实现“人人享有基本医疗卫生服务”是“全面建设小康社会奋斗目标的新要求”。为减少逆向选择，上级政府追求高参合率，下级政府常陷入尴尬境地。在不少试点地区，实现一定参合率成为上级政府派发给下级政府的工作任务，地方政府甚至为了追求政绩先行，用财政资金垫支，再向农民征收费用，如此一来，又违背了“自愿原则”的精神。

个人效率还是社会公平?

新型农村合作医疗的目标是使更多农民获得医疗保障，通过再分配的制度设计实现社会公平。然而政府为提高参合率，倾向于强调个人效率，由此派生出政府目标定位模糊的问题。在制度设计和运行过程中，政府采取了家庭账户、保小病等做法，吸引农民参加。以制度运行有效性为指标分析，这些措施实质上削弱了制度保障大病风险的能力，背离了制度以大病统筹为主的目标，并且大大增加了行政成本。

因此，首先，家庭账户制需要再思考。设立家庭账户借鉴了城镇基本医疗保险个人账户的做法，根本目的在于吸引农民参合。我国城镇基本医疗保险的实践已经表明，在医疗保险中引入个人账户是不适宜的。

新农合中引入家庭账户已经产生了一些问题，影响制度的持续。首先，管理成本昂贵――要投入登记、建账、发本、结算等一系列管理费用，并加大门诊报销的工作量。其次，沉淀资金弱化制度共济功能――减小了统筹基金的规模，影响患大病农民受益的可能性和额度。再次，预期目标的实现程度低――报销程序麻烦，农民较少使用。此外，按照目前的筹资水平，家庭账户人均资金为10元左右，在现实中，农民看一次病的花费往往高于这个数额。

其次是“保小病”的问题。地方政府支持“保小病”的初衷在于“保小病”能够体现人人受益，吸引农民参合。不少学者支持“保小病”，着眼于提高农民实际收益率和对“保大病”下会导致医疗资源过多流向治疗而非预防的担忧。

很多地方的制度设计是农民自己缴纳的资金计人家庭账户，用于补偿小病费用，用于保障大病的资金则来源于政府财政资金。这一做法不禁让人生疑：直接依靠政府财政资金建立大病统筹基金，农民小额医疗费用自行负担，岂不是能节省大量的行政成本?此外，小额费用补偿基金损耗制度分散风险的能力，和家庭账户是一个道理。

重视预防的观点富于先见，但预防保健和常见病治疗属于公共卫生服务的领域。党的十七大报告中明确提出，“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。应当明确，新型农村合作医疗制度是农村卫生医疗体系的一个重要部分，而不是全部。

突破困局

政府目标定位模糊下，地方为追求政绩形成一种导向：判断制度好坏的标准在于能否吸引农民参加，而不论制度的成本与收益。

例如，河南是全国劳务输出大省，信阳为河南劳务输出第一大市。为解决外出劳动力难以享受实际保障的难题，吸引有外出劳动力的家庭整体参合，信阳在北京、上海、郑州、武汉、苏州、大连、吴江、惠州等地建立了新农合农民工定点医院，被称赞为“让新型农村合作医疗惠及每个农民工”，被一些劳务输出地效仿，如重庆。

外设农民工定点医院的出发点是善意的，并在解决农民工看病难问题上发挥了一定作用，但可行性尚待考究：

其一，在未建立定点医院的地区，农民工的利益又如何得到保障?这种做法造成了农民工之间的不公平。其二，实际操作更是难题。新型农村合作医疗以县为统筹单位，统筹单位数量较多，农民工流人的县市也比较多。需要建立多少定点医院，才能真正满足农民工群体的医疗保障需求?其三，增加了行政成本，代价昂贵。建立定点医院，必然要建立管理机构、监督委员会等，需要人力、物力的长期投入。其四，对农民选择的影响以及产生的监管难题。一般来说，县外医院拥有更高水平的医疗技术。农民可能为了获得更好的医疗服务，以在外地打工的形式获得其期望的医疗服务，将严重影响制度的正常运行。

当前制度的根本问题源于制度的定性与政府目标的不一致，致使制度的要件设计发生了偏差。为减少“互助”和“自愿原则”下的“逆向选择”，政府采取了大量措施，地方政府乐于创新，结果或是花费大量行政成本，或是强调个人效率，与合作医疗基金有限性约束并存，弱化了制度的保障作用。制度保障作用弱化将影响农民参合积极性，政府又面临着制度公平与个人效率之间的选择。这些问题形成一个链条，危及制度的持续发展。

归根结底，“逆向选择”是医疗保险市场失灵的表现，需要政府的干预。政府在这一领域最有效的干预手段是建立具有强制性的社会保险制度，在社会范围内分散风险。新型农村合作医疗制度已经具备了社会保险制度“再分配性”和“政府主导”的特征，则破冰的关键在于――改“自愿原则”为“强制原则”，明确政府的管理、财政投入责任。

新型农村合作医疗发展为农村社会医疗保险制度的时机已经成熟。新型农村合作医疗试点的成功，为农村社会医疗保险制度的建立准备了良好制度条件；农民对新农合的信任度提升，发展新农合事业是顺民心而为；十七大“人人享有基本医疗卫生”目标的提出，更成为这一突破的契机。