锁骨钩钢板治疗锁骨肩峰端骨折及肩锁关节脱位

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摘要：肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%[1]。轻度肩锁关节脱位一般采用保守治疗即可取得满意疗效，但对于重度肩锁关节脱位的患者，多数学者建议手术治疗，认为保守治疗效果差[2]。2008年8月-2013年9月，我们采用锁骨钩钢板（cavicular hook plate，CHP）治疗锁骨肩峰端骨折及肩锁关节脱位31例，疗效满意。

关键词：锁骨钩钢板锁骨肩峰端骨折肩锁关节脱位

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.102

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0079-01

肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%[1]。轻度肩锁关节脱位一般采用保守治疗即可取得满意疗效，但对于重度肩锁关节脱位的患者，多数学者建议手术治疗，认为保守治疗效果差[2]。2008年8月-2013年9月，我们采用锁骨钩钢板（cavicular hook plate，CHP）治疗锁骨肩峰端骨折及肩锁关节脱位31例，疗效满意。

1资料及方法

1.1一般资料。本组31例，男22例，女9例；年龄21-55岁，平均39岁。受伤原因：运动伤5例，交通伤17例，重物砸伤7例，其它伤2例。均为闭合性损伤。锁肌肩峰端骨折19例：其中Neer I型骨折11例，Neer II型骨折8例。肩锁关节脱位12例：其中Tossy I型3例，Tossy II型6例，Tossy III型以上3例。

1.2治疗方法。

1.2.1内固定材料：采用苏州欣荣博尔特公司钛合金CHP及螺钉。CHP由一“L”形钢板和一“钩突”组成，为钩板结构与锁骨形态匹配的解剖型钢板，有左右之分。在“L”形钢板上有3-7个不等的钉孔，可供3.5或4.0螺钉固定用；在板钩交接处略向后偏斜，使钩部从肩锁关节的后下方插入肩峰后下方，是专为治疗肩锁关节脱位（TossyII以上）及锁骨肩峰端骨折（NeerII型以上）而设计的。

1.2.2手术方法：手术在臂丛麻醉下进行，患侧肩背部垫薄枕。切口自锁骨中点沿锁骨前缘至肩峰后外侧，呈“S”形，长约8.0-10.0，剥离锁骨骨膜和部分斜方肌，暴露脱离位的肩锁关节、喙锁韧带或锁骨骨折端，对于喙锁韧带断裂者，先将断裂之韧带修补缝合，缝线暂不打结；对于肩锁关节脱位关节面破碎者，应去除破碎软骨；对于锁骨肩峰端骨折，可在直视下复位。充分复位后，将钢板钩插入肩峰后下方，注意紧靠肩峰下骨皮质插入，使其位于肩峰骨与骨膜之间，避免损伤肩峰下关节。钢板紧贴锁骨后，拧入螺钉，螺钉拧紧前，将修复韧带上的缝线拉紧并打结；喙锁韧带如不能直接修复，则采用喙肩韧带移位修复。术后一般不需要外固定保护，术后第3天开始进行肩关节功能锻炼。

1.3关节功能评定：采用Constant[3]综合评分法，内容包括疼痛、日常活动（含工作、娱乐、睡觉及上举位置）、肩关节活动范围（含外展、屈曲和内外旋）等项目，总分为100分，分数越高，功能越好。

2结果

31例患者术后获6-18个月（平均12个月）随访。术后钢板取出时间为6-12个月，平均9个月，无切口感染以及内固定松动、断裂发生。CHP固定术后户关节功能采用Constant评分法评定，平均评分为86分（健侧的91.5%），外展活动评分法平均为87.6分（健侧的87.8%）。CHP取出后肩关节功能Constant评分平均为89分（健侧的95%），外展活动平均8分（健侧88.9%），与钢板取出前相比，差异学有统计学意义（P

3讨论

肩锁关节由肩峰内端与锁骨肩峰端构成，锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上。肩锁关节和胸锁关节一起同时参与肩关节的前屈和后伸运动，为上臂外展、上举动作不可缺少的关节之一。肩锁关节的稳定由三部分结构维持：一是三角肌和斜方肌的附着点，二是关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带，三是喙突至锁骨的喙锁韧带。肩锁关节属于微动关节，可使肩胛骨围绕此点有一定旋转度，从而扩大了肩关节的活动度。因此，临床上在修复锁骨肩峰端骨折及肩锁关节脱位时，应尽量避免对肩锁关节的经关切内直接固定而影响肩锁关节功能。克氏针经肩锁关节固定，限制了肩锁关节的微动，常常引起关节僵硬和创作性关节炎的发生。经喙突螺丝钉固定妨碍了肩胛骨、锁骨和旋转功能，从而改变了肩锁关节和肩关节的正常生理活动轨迹，过早导致关节的退行性改变，螺丝钉疲劳断裂时有发生，导致取出困难。若术后过早断裂，导致喙锁韧带修复不良，容易使肩锁关节复发脱位。肩锁关节复位后，采用钢丝内固定，由于钢丝与骨界面产生切线应力而导致骨折或钢丝断裂的情况并不不见；且由于固定不牢，影响了肩锁及喙锁间韧带和关节囊修复，导致肩锁关节复发脱离位；同时内固定物的设计没有考试关节的生物特性，使关节间隙骨化和发生退行性改变，最终发生创伤性关节炎，导致关节疼痛和活动受限。

与其它方法相比，CHP具有明显的优越性，其设计符合锁骨“S”形解剖形态和肩锁关节的生物特性。在肩峰下关节外放置钢板尖钩，尖钩位于肩峰后下方，不干扰关节，钩表面设计光滑，在肩关节活动时，允许被固定的肩锁关节保持一定的微动，更加符合肩锁关节的生物特性，有利于术后关节功能的恢复和减少创伤性关节炎的发生。CHP设计合理，可以对关节产生持续稳定的压力，为肩锁及喙锁韧带的修复和愈合提供了一个稳定的无张力的环境，提高了韧带和软组织愈合的质量。在喙锁韧带损伤严重而修复困难时，由于难以达到满意的修复效果，因此无需做扩大暴露加以修复。CHP可以使肩锁和喙锁关节得到持久稳定的固定，利于损伤的软组织自然对合形成瘢痕而被修复，大大减少了术后肩锁关节复发脱位的几率。

喙锁韧带分两部分：前外侧部为斜方韧带，后内侧部为锥状韧带。由于肩峰可沿肩锁关节前后滑动，只要喙锁韧带完好，肩峰就不致被挤到锁骨下。同时，斜方韧带还能限制锁骨肩峰端向前滑动，锥状韧带阻止其向后滑动。喙锁韧带的另一重要作用是提供肩胛骨外旋；当肩外展时，喙突向下，通过喙锁韧带牵拉，促使锁骨沿其长轴旋转，没有锁骨这种外旋，臂的外展是受限的[4]。因上在重度肩锁关节脱位（Tossy III或Neer II型以上的锁骨骨折）时，修复喙锁韧带是非常重要的。而CHP通过在锁骨远端钉板固定和肩峰下的钩形成“杠杆”作用，为锁骨及肩锁关节的复位提供了稳定且持续的保证，最终给肩锁、喙锁韧带及周围的软组织愈合提供了一个稳定无张力的环境，提高了其愈合质量。