40例妇产科手术切口子宫内膜异位症临床分析
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[摘要] 目的 探讨妇产科手术切口子宫内膜异位症的发病原因、治疗方法及防治措施。 方法 随机选取2010～2012年间我院收治的20例妇产科手术切口子宫内膜异位症患者的临床完整资料为探究依据，患者均采用一次性病灶清除术及术后对症用药治疗，另选取同期以药物治疗手术切口子宫内膜异位症20例患者为参照对象，比较两组患者的临床疗效。 结果 观察组患者均经术后病理切片检查确诊为手术切口子宫内膜异位症，20例患者经病灶切除术治疗后伤口均Ⅰ期愈合，临床症状全部消失，均痊愈出院。术后1年随访无一例患者复发或恶变，治疗效果显著。对照组患者完全痊愈9例，临床症状可见好转7例，无效4例，术后1年随访结果发现3例患者复发。 结论 针对妇产科手术切口子宫内膜异位症的患者治疗方案时，应结合患者的病史，术前进行彻底的检查，手术不失为最佳治疗方式，治疗效果稳定有保障。
[关键词] 子宫内膜异位症；妇产科；手术
[中图分类号] R711.71 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）01-0126-04
子宫内膜异位症是具有恶性病变趋势的良性疾病，高发于育龄期女性。子宫内膜异位症多发生于子宫直肠陷凹、子宫肌壁、盆腔腹膜、卵巢等盆腔脏器中[1]，但据近年来临床发病案例分析结果显示，子宫内膜异位也可发生于妇产科手术后的腹壁及会阴的手术切口瘢痕处，发病机制是子宫内膜自行移至妇产科手术切口处形成结节，该病临床症状不易根治，随着剖宫产术数量的增加，该病的发病率也呈逐年增加的趋势。为了提高子宫内膜异位症的临床治愈率，我院经过多年的经验总结与探索，在子宫内膜异位症的治疗上取得了令人满意的成效，现将我院近年间收治的20例患者的治疗经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2010～2012年间我院收治的20例妇产科手术切口子宫内膜异位症患者的临床完整资料为探究依据，作为观察组，患者年龄23～42岁，病程11～60个月，其中8例为会阴切口部子宫内膜异位症（40%），12例为腹部切口处子宫内膜异位症（60%），病灶大小1～6.5 cm，其中病灶直径达6.5 cm者有2例，为腹部切口处子宫内膜异位症患者。患者经检测均为单发性病灶。按既往妇科手术方式分类为：剖宫产史者8例，剖宫手术史者4例，卵巢囊肿剥除术史者5例，阴道自然分娩时采用侧切术者3例；12例腹部切口处子宫内膜异位症者中，下腹部纵切口者4例，其中病灶在切口上方者2例，下方者2例；下腹部横切口者8例，病灶在切口左侧者5例，右侧者3例；排除肝肾功能不全、血管类疾病、代谢疾病、心力衰竭、哺乳期、孕期等患者，临床表现为：皮肤外观无变化，经期切口结节疼痛或胀大，经期后结节缩小，疼痛减轻，非经期结节处则出现不规则出血。12例有经期手术瘢痕部位胀痛，9例为可承受性疼痛，3例必须使用止痛药；8例会阴切口子宫内膜异位症患者还伴有明显的疼痛感与坠胀感，皮肤表面突起，呈紫蓝色，对患者的排便与性生活等产生影响。20例患者均进行常规检查，妇科手术切口处可触及结节且边界清晰。对照组与观察组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
1.2 辅助检查
临床检查常将常规检查和辅助检查诊断技术结合起来进行全面考虑：
1.2.1 影像学检查 腹部B超和阴超是鉴别直肠阴道隔内异症与卵巢子宫内膜异位囊肿的重要手段，诊断敏感度达97%，所有患者术前均行常规B超检查，其中观察组有12例腹壁内膜异位症B超声像图特征为：腹壁切口处形态不规整，边界模糊，内部回声不均，低回声包块周边可见丰富血流信号，少量包块内可见血流信号，动脉频谱具有低速高阻的特点，对照组患者有10例出现此特征，40例患者均出现囊性不规则回声。
1.2.2 CA125值测定 中重度内异症患者血清CA125值可能升高，较少超过200 IU/mL，在月经期可能会更高。观察组患者中仅有6例行CA125值测定，2例患者的CA125>35 IU/mL，余下4例显示正常。对照组患者有8例行CA125值测定，4例患者的CA125>35 IU/mL，余下4例显示正常。CA125的特异性和敏感性均不高，易与其他疾病发生交叉阳性反应，不能单独作为子宫内膜异位症的诊断或鉴别标准[2]。
1.3 治疗方法
观察组：8例病灶直径
对照组：孕激素为目前普遍用于子宫内膜异位症治疗的激素，使用中一般配合少量雌激素，临床称为“假孕疗法”。20例患者均肌注羟孕酮，每周1次，250 mg/次，持续3个月；也可肌注安宫黄体酮，每周1次，100 mg/次，持续3个月；肌注戊酸雌二醇，每周1次，5 mg/次，持续3个月。若以上药物用药3个月后临床症状未见明显好转，可维持用药3～6个月。
1.4 观察指标
患者观察指标均参照《子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准》[3]，了解临床体征、疼痛等有无缓解、月经情况、有无异常出血，妇科检查子宫后壁下段、子宫直肠陷凹等部位触痛结节，由专人操作记录，了解药物的不良反应。复查肝功能，接受B超检查及CA125测定，有生育要求者待停药月经正常后试行妊娠。
1.5 疗效判定标准
根据《子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准》相关条例判定疗效。显效：无任何临床症状，未发现盆腔肿块；有效：仍有疼痛，但较治疗前明显减轻，无阳性体征，未有盆腔肿块；复发：B超再次发现盆腔子宫内膜异位囊肿，或再次出现周期性疼痛，血清CA125较之前升高2倍以上。
1.6 统计学方法
所有数据均采用SPSS14.0软件分析。计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，组间进行t检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效对比
观察组20例患者中有17例经病灶切除术治疗后伤口均Ⅰ期愈合，临床症状全部消失，均痊愈出院。针对余下3例病灶较大或者特殊患者选取术后药物巩固治疗，有2例患者术后半年继续使用孕三烯酮，2例患者术后2个月继续使用米非司酮，术后1年随访结果发现无一例患者复发或恶变，治疗效果显著。对照组患者完全痊愈者9例，临床症状可见好转者7例，无效者4例，术后1年随访结果发现3例患者复发，两组患者的临床疗效对比详见表1。
由表1可知，以手术治疗的手术切口子宫内膜异位症患者的显效率为80%，而以药物治疗的对照组患者的显效率为55%，两组有效率无明显差异，观察组患者均治疗有效，对照组患者有5例治疗无效（25%），两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 两组患者各项指征对比情况
见表2。观察组患者无论是在治疗成本上还是在康复周期上均优于对照组患者，手术治疗手术切口子宫内膜异位症可直达病灶，效果明显。
表2 两组患者各项指征对比（x±s）
3 讨论
目前临床上对子宫内膜异位症的发病机制尚未有一个明确的定义，但从病理学角度分析，之所以发生子宫内膜异位与患者体内含有纤维素、出血、子宫内膜腺体与子宫内膜间质存有一定的联系[3]，女性月经期时，经血若通过子宫两侧的输卵管逆流向盆腔，经血中的子宫内膜就会散播到卵巢、腹膜等处，从而发生异位症。大量研究证明，月经血中确实存有活性的子宫内膜细胞。含有活子宫内膜细胞的月经血也确实能通过输卵管流到盆腔[4]。另外，内膜可能经静脉或淋巴管移到子宫以外远处部位而发生相关的子宫内膜异位。患者若接受过宫腔内手术等有创操作也会引起子宫内膜的自行移动，移动至手术切口或撕裂的伤口处，从而发生子宫内膜异位现象[5]。总而言之，患者发生妇产科手术切口子宫内膜异位症大都与子宫内膜自行移植有着密切的联系。大量研究表明，患者在分娩过程中，易造成软阴道的挫伤，是导致患者日后发生妇产科手术切口子宫内膜异位症的诱因之一，导致此病发生的原因还有会阴侧切、剖宫产术等妇产科手术，参与本次临床探究的20例患者中，剖宫产史者8例，剖宫手术史者4例，卵巢囊肿剥除术史者5例，阴道自然分娩时采用侧切术者3例，与研究结果相契合。20例患者中年龄>30岁者共6例，这提示我们，某些患者发生子宫内膜异位时与患者自身的激素分泌情况有一定的联系[5]。
3.2 妇产科手术切口子宫内膜异位症的诊断方法
临床上在对妇产科手术切口子宫内膜异位症进行诊断时，要将患者的既往病史、临床体征、生命体征、辅检查结果进行综合考虑。一般情况下，患者若符合下列情况中的2项或2项以上症状即可考虑为妇产科手术切口子宫内膜异位症，术后联合病理检查即可确诊，临床表现有：①患者曾有相关的妇产科手术史；②月经期内，妇产科手术切口处的结节明显增大且伴有胀痛感，无明显出血，月经结束后结节略有缩小，会阴切口或切口瘢痕处的结节在月经期增大，痛感明显；③疼痛：80%左右的子宫内膜异位症患者均有不同程度的盆腔疼痛，但与病变程度不一定成正比，如痛经（继发性痛经）、痛、非经期腹痛、排便痛等，卵巢内异症囊肿破裂可引发急性腹痛；④月经不调；⑤不孕：约50%的子宫内膜异位症患者合并不孕[6]。
辅助检查：①B超可检测出子宫内膜异位症，并且B超的声像图也具有比较明显的特征，子宫内膜异位症患者的B超声像图的表现有：肿块常位于子宫后侧，可见囊肿子宫伴随症；囊性肿块边界清晰或不清，若囊肿与子宫或周围组织粘连少则边界清晰，反之，若囊肿周围粘连严重则边界不清，多为中等大小，可见颗粒状细小回声，陈旧性血块浓缩机化也可导致较密集的粗光点图像，呈混合性肿块；②CA125血清检查：CA125来源于分泌期子宫内膜，它所产生的CA125可代表内膜增生的活性。患有子宫内膜异位症的女性体内的CA125是正常内膜细胞的2～4倍多，但是用来单独对早期子宫内膜异位症的诊断则没有多大的意义。严格的说，CA125对诊断子宫内膜异位症既无特别的敏感度，也不具备特别的特异性，临床中也发现其在子宫内膜异位症患者中也会呈轻、中度升高，大多数情况被用于子宫内膜异位症的诊断与疗效随诊。CA125往往只在中、重度子宫内膜异位症中有所升高，早期病变则无明显变化。临床以CA125>35 IU/mL为界点，血清CA125的检查水平与月经周期有关，月经期第1～3天的CA125水平比中卵泡期，即月经周期第8～10天的水平高，因此月经期测定血清CA125可增加敏感性；③腹腔镜检查：是目前诊断子宫内膜异位症最有效的方法，腹腔镜下新鲜种植灶呈黄色小水泡；呈大焰状的为生物活性最强出血灶；骶韧带增粗、硬化缩短；盆底腹膜瘢痕形成，使子宫直肠窝变浅，腹腔镜诊断主要依据腹腔镜下病灶的形态，较难全部经病理学证实[7]。
3.3 妇产科手术切口子宫内膜异位症的治疗方法
该病的治疗目的是最大程度消除病灶，缓解并逐步解除疼痛，改善生育功能，避免复发。
治疗时应综合考虑患者年龄、生育需求、病症程度、既往病史、病变范围等因素，治疗措施要尽量个体化。对不孕、盆腔疼痛、盆腔包块的治疗要区别对待。治疗的方法主要为手术治疗、药物治疗、介入治疗等。临床上，常用药物与手术方法治疗该病症。药物治疗包括假孕及假绝经疗法，对病灶5 cm，则可直接进行手术切除体内病灶。在进行手术时，除了对患者病灶部位直接切除，同时还要将病灶周围1～2 cm处的纤维组织一并切除，以免病灶残留引起复发。患者出院后应定期进行随访，并记载患者切口愈合情况及复况，从而实现复发及病变的早期预防与治疗。
3.4 妇产科手术切口子宫内膜异位症的预防
①避免医源性种植，如在行子宫肌瘤剔除术，尤其手术需穿透子宫腔者，如剖宫产等需对手术指征进行严格的把握，采用相应的药物对子宫和腹壁的切口边缘进行彻底冲洗，再行切口缝合，术后保护好切口，避免将子宫内膜碎屑种植于切口而造成腹壁切口子宫内膜异位症，或带入盆腔种植造成盆腔子宫内膜异位症；②产妇进行阴道自然分娩时，应加强对会位的保护，尽量减少软阴道挫伤及会阴侧切的发生，若患者在分娩过程中发生软阴道挫伤或行阴道侧切后，应使用甲硝哇冲洗伤口再依据解剖结构对伤口依次缝合，减少患者日后发生异位的几率；③子宫内膜异位症中最常见的就是卵巢巧克力囊肿，对该类患者进行手术时，应充分利用负压引流器，避免在剥离囊肿的过程中造成囊壁破裂引起体内种植，正确做法应先对囊肿穿刺，再吸净体内分泌的囊液，再行囊壁剥离，防止复发的发生[8-10]。
综上所述，子宫内膜异位乃育龄期妇女的常见病，由于近年来剖宫产术等妇产科手术的增加，妇产科手术切口处的子宫内膜异位症的发病率呈逐年上升的趋势。临床实践证明，手术应该作为切口部位子宫内膜异位症治疗的主要手段，在对该病症进行诊断时应结合临床表现、既往病史、辅助检查及术后病理确诊，做到早诊断早治疗。另外，在妇产科手术时积极采取措施来降低妇产科手术切口子宫内膜异位具有重要的意义。
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（收稿日期：2013-08-01）