腹腔镜阑尾切除术不同CO2气腹压力对局部疼痛的影响观察

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[摘要] 目的 探讨腹腔镜阑尾切除术（LA）不同co2气腹压力对局部疼痛的影响。方法 将本院117例行LA的患者随机分为3组，每组39例，A组气腹压力为10 mm Hg，B组气腹压力为12 mm Hg，C组气腹压力为15 mm Hg，比较3组术后肩部疼痛发生率及疼痛程度。结果 117例患者均顺利完成LA手术，无中转开腹病例。A组术后肩部疼痛程度与B组和C组比较均差异有统计学意义（P0.05）。结论 LA术后局部疼痛可能与人工气腹张力有关，在10 mm Hg低压气腹下行LA，可显著降低LA术后局部疼痛情况。

[关键词] 气腹；二氧化碳；腹腔镜阑尾切除术；肩部疼痛

[中图分类号] R656.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（a）-0034-02

急性阑尾炎是外科常见急腹症，传统的治疗方法是采用开腹阑尾切除术，疗效确切，费用低，但手术瘢痕明显[1]。随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）因具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，临床应用越来越多[2]。关于腹腔镜对人体影响的研究报道很多，特别是气腹压的术后并发症，临床研究较多[3]。而关于LA不同CO2气腹压对肩部疼痛的影响的报道较少，本文观察不同CO2气腹压力下LA对术后局部疼痛的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2010年6月～2012年6月在本院住院治疗的患者117例，男52例，女65例，年龄20～58岁，平均（33.8±5.6）岁，急性单纯性阑尾炎26例，急性化脓性阑尾炎73例，坏疽、穿孔性阑尾炎18例。入组标准：无腹部手术史； 急性阑尾炎发病时间在72 h 以内，根据腹膜刺激征情况，如炎症较轻，时间可放宽；术前B 超检查排除阑尾周围脓肿形成；慢性阑尾炎既往有典型阑尾炎病史，要求手术治疗患者，术前肠镜、胃肠钡餐X线检查排除其他病变；无严重心肺功能不全等腹腔镜手术禁忌证。全部患者随机分为3组，每组39例， 3组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

117例患者手术由本科医师完成，均采用气管插管全麻。呼气末CO2分压维持33～41 mm Hg。由气腹机自动充入CO2建立气腹， A组气腹压力为10 mm Hg，B组气腹压力为12 mm Hg，C组气腹压力为15 mm Hg。采用3孔法，脐下缘孔置入腹腔镜，左下腹脐水平下2～4 cm腹直肌外缘穿刺10 mm Trocar，为主操作孔；耻骨联合上4 cm右侧腹直肌外缘穿刺5 mm Trocar为辅助操作孔。镜下探查腹腔后，将调至头低脚高位，向左侧倾斜20°～30°，分离阑尾周围粘连，充分显露阑尾，从阑尾根部无血管区系膜戳1孔，利用Hemolok夹（XL）双重夹闭阑尾系膜血管，远端利用电钩直接烧灼切断，利用Hemolok夹于阑尾根部结扎2次，于Hemolok夹远端0.5 cm处电钩烧灼切断阑尾，达到破坏阑尾残端黏膜和灭菌的目的。将阑尾置入标本袋由主操作孔Trocar内取出，将恢复平卧位，冲洗手术区后吸净腹腔内液体，视情况决定是否放置引流管。经Trocar排净腹腔内CO2。标本送病理检查。麻醉复苏后送回病房，术后常规吸氧6 h。

1.3 术后疼痛观察

根据术后查房患者反馈，对局部疼痛程度进行评价。轻度：局部有疼痛感，但能耐受，疼痛于手术次日清晨出现，持续4～6 h可自行缓解；中度：感觉局部疼痛，麻醉作用消失后出现不耐受，持续24～48 h，部分需做镇痛处理；重度：感觉局部疼痛剧烈，持续性、活动时加剧，持续24～72 h，需注射曲马多方能缓解。采用双盲法调查，严格避免暗示患者有无肩痛发生。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 3组手术时间及术后情况比较

117例患者均顺利完成LA手术，无中转开腹病例。A组手术时间为25～108 min，平均（49.6±7.5）min，B组手术时间为25～103 min，平均（47.8±7.8）min，C组手术时间为25～99 min，平均（45.6±8.7）min，3组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。无手术死亡、腹腔内脏损伤、腹腔内脓肿、切口感染及早期粘连性肠梗阻等并发症发生，切口疼痛轻微，术后寒战、发热较少。一般术后2～5 d 痊愈出院。

2.2 3组术后肩部疼痛与气腹压力的关系

A组肩部疼痛与B组和C组比较，差异均有统计学意义（P0.05）（表1）。

3讨论

由于LA具有创伤小，术中出血少，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，住院时间短，术后切口感染、腹泻、肠梗阻发生率低，腹部切口瘢痕小等优点[4]，故LA近几年被广泛开展，但LA术中气腹对患者呼吸、循环系统的影响及气腹后术后局部疼痛逐步引起外科医生关注。据统计，腹腔镜术后肩部疼痛发生率为35%～63%[5]，一般在术后4～6 h随着麻醉作用消失而出现肩部反射痛[6]。

LA气腹手术后局部疼痛的机制可能是高压气腹使膈肌上抬，膈下穹隆扩张，对三角韧带及膈肌本身的扩张作用致使膈肌纤维受到牵拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神经因而受到牵拉刺激，产生了肩部反射性疼痛[7]。因此，笔者认为气腹引起膈肌的张力增高可能是造成肩痛的主要原因。另外，CO2气腹产生的碳酸刺激膈膜，膈肌在酸性物质刺激下产生疼痛，疼痛感觉放射至肩部，产生肩部疼痛[8]。气腹压力增高可致膈肌酸性物质浓度增高，特别是化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎等腹腔炎症较重的情况下，对CO2吸收会增加。故LA时高压气腹是造成膈肌功能障碍，产生肩部疼痛的重要原因之一。本研究中，A组术后肩部疼痛与B、C组比较，差异有统计学意义（P0.05）。在10 mm Hg气腹压力下行LA对手术视野、操作及手术时间均无明显影响，既可节约CO2的用量，又可减轻术中膈肌张力，减少CO2吸收，明显降低LA术后肩部疼痛的发生率及严重程度。笔者认为，在10 mm Hg气腹压力下行LA 对手术操作影响不明显，术后肩背部局部疼痛的发生率及程度较高气腹压力手术明显减轻，故笔者推荐在10 mm Hg气腹压力下行LA。

[参考文献]

[1] 杨庆堂，姚干，李宇洲，等. 腹腔镜及开腹手术治疗小儿急性阑尾炎疗效比较[J].第四军医大学学报，2006，27（2）：1130.

[2] 胡晓明，王志刚，章永峰，等. 腹腔镜阑尾切除术 84 例体会[J].中国微创外科杂志，2012 ，12（9）：861-862.

[3] 帅强，辛小平，付星，等.腹腔镜手术不同气腹压力对患者的呼吸、循环的影响因素分析[J].中外医疗，2012，23（2）：40-41.

[4] 孟祥宁.分析腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术治疗急性阑尾炎的效果[J].医药前沿，2012，2（13）：172-173.

[5] 胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南：山东科学技术出版社，2002：66-69.

[6] Fredman B，Jedelkin R，Olsfanger D.et al.Residual pneumoperiton-eum a cause of postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy[J].Anesth Analg，1994，79（1）：152-154.

[7] 朱蔚琳，黄爱兰，张学刚，等.腹腔镜胆囊切除术不同气腹持续时间对术后肩痛的影响[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（4）：344-345.

[8] 高峰，于进. 腹腔镜胆囊切除术不同气腹压力对肩部疼痛的影响[J].中国现代医药杂志，2012，14（4）：104-105.

（收稿日期：2013-05-29 本文编辑：魏玉坡）