32例主动脉夹层分离临床诊治
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【摘要】 目的 探讨主动脉夹层分离(AD)的临床特点和诊治策略，提高诊治效率。方法 对我院2009~2010年12月收治的32例主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析，总结诊治经验。结果 高血压、动脉粥样硬化、结蒂组织病等是导致主动脉夹层的主要原因。内科、外科手术及支架植入治疗1年以上的总有效率为68.8%，有手术指征时应尽快手术治疗。结论 早期诊断，采取有效的治疗措施是提高生存率的关键。
主动脉夹层分离(aortic dissection,AD)是因主动脉内膜破损，高压血流冲入血管壁造成内膜与中膜延着主动脉长轴方向撕裂扩展而形成真假两个腔［1］由于发病部位不同致临床表现形式多样复杂，临床误诊率高。其特点是发病急骤，病情凶险，预后差的急危重症，有逐年上升趋势。现将我院2009~2010年12月收治的32例AD的临床特点进行分析总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用DeBaKey分类法：Ⅰ型16例，Ⅱ型3例，Ⅲ型13例，男女比例为5∶1；发病年龄38~85岁，平均(56.50±10.53)岁。有高血压病史者26例，且血压控制不佳。
1.2 研究方法
综合分析32例AD患者的临床资料，总结AD患者的危险因素，临床特点，为临床诊治提供依据。
2 结果
2.1 治疗结果
32例AD患者中行内科保守治疗25例，血管内带膜支架植入术5例，外科人造血管置换术2例，死亡10例，1年以上总有效率68.8%。
2.2 临床特点
患者多以刀割或者撕裂样疼痛为首发症状，本组25例患者发病前有明显诱因：突然用力、情绪激动等。Ⅰ型、Ⅱ型疼痛多起源于前胸部，Ⅲ型多起源于肩胛区，延主动脉向远端延伸，一发作即达高峰，持续不缓解，伴大汗淋漓，烦燥，恶心，呕吐，晕厥等，32%有夹层血肿压迫周围组织的表现，以无脉症，主动脉瓣关闭不全和神经系统的症状多见。
2.3 辅助检查
心肌酶升高3例，心电图ST，T改变及心律失常13例，彩超：升主动脉瘤样扩张12例。27例CT检查提示主动脉坛宽，钙化内膜内移，其中显示真假腔者18例。5例行MRI检查均显示夹层真假腔和累及范围，1例行主动脉造影确诊。
3 讨论
主动脉夹层发病原因尚不清楚，但临床上认为可能与下列因素有关。①高血压：80%患者有高血压病史或入院时发现高血压，远端夹层合并高血压者更为常见。②动脉粥样硬化。③结缔组织遗传疾病，如马方(Manfan)综合征和埃，当(zhlers，Danlos)综合征，近端夹层是马方综合征的严重并发症遗。④某些先天性心血管疾病，如主动脉瓣狭窄等。⑤妊娠。⑥严重外伤等［2］。根据内膜撕裂部位和剥离血肿的范围。DeBaKey将AD分为三型：Ⅰ型，病变发生于升主动脉，扩展范围超过主动脉弓部到降主动脉，此型最常见；Ⅱ型，病变局限于升主动脉，多见于马方综合征患者；Ⅲ型，病变部位从降主动脉左锁骨下动脉开口远端开始，包括或者超过胸主动脉，很少逆行扩展到主动脉弓和升主动脉。AD在急诊中较为常见，要提高警惕，及时诊断和治疗，降低误诊率。
临床一旦疑诊或诊断AD应立即将患者收住ICU，进行严密监测，同时采用有效治疗措施：静脉注射镇痛剂，用β受体阻滞剂和扩血管药以降低心肌收缩力、降低心率及外周阻力，尽快将AD患者收缩压控制在100～120 mm Hg, 心率60~75次/min，可有效降低主动脉夹层破裂的发生率。大样本研究显示，早期诊断、早期治疗可有效改善患者预后，ICU监测中当有手术指征或条件者，应争取手术治疗，降低病死率［3］。
笔者认为出现以下情况时应考虑主动脉夹层的存在:①疼痛。是由于血肿的扩张牵引主动脉外膜的神经纤维所致。主动脉夹层的疼痛较典型：①通常发病时疼痛极为强烈，难以忍受，呈刀割或撕裂样疼痛，某些患者常试图以活动来消除疼痛，而缺血性心脏病者则总想保持不动。②有移行于其他部位的趋势，如颈部、腰腹部，顺着剥离血肿的路径在主动脉上延伸。③一般止痛剂不能使疼痛缓解。此时如心电图及心肌酶无动态变化，要首先考虑本病，及时查超声心动图、CT、MRI等以明确诊断。当主动脉夹层累及冠状动脉或夹层血肿距主动脉根部较近时，可伴有心肌细胞损伤而表现为心肌酶谱升高，其特点是瞬间升高。本组3例患者发病2 h即已升高，8 h迅速下降。AMI心肌酶增高是逐渐的，且有特定的曲线变化，应注意到鉴别。②心血管症状。主动脉夹层患者在出现胸腹部疼痛的同时，还可以出现以下三种心血管异常的征象:①主动脉反流征象。②血液渗出征象。③血压和脉搏异象。
如主动脉夹层累及肾动脉，可出现血尿、肾功能不全；累及肋间动脉，可出现截瘫；累及骼动脉和股动脉，可出现下肢血压低于上肢血压；累及无名动脉出现双上肢血压不等。根据出现上述症状的同时，结合血压脉搏异常，就应考虑到此病，应行彩色多普勒B超、CT或MRI检查以明确诊断，增强CT扫描或MRI是诊断AD的有效方法［4］。
参 考 文 献
［1］ 王丽婧.主动脉夹层18例误诊分析.临床荟萃，2010，25(14)：1246，1247.
［2］ Kalay N, Caglayan O, Akkaya H, Ozdogru I, Dogan A, Inanc MT, Kaya MG, Ergin A, Topsakal R, Ciek D, Eryol NK, Tasdemir K, Oguzhan A, Dundar M. The deletion polymorphism of the angiotensin，converting enzyme gene is associated with acute aortic dissection. Tohoku J Exp Med, 2009,219(1):33，7.
［3］ 易斌，叶剑飞.6例主动脉夹层早期诊治分析.浙江实用医学,2009.14(6):416，417.
［4］ 郝震寰.主动脉夹层分离的临床诊断进展.中外医疗，2008,27(01):24.