湿润烧伤膏配合邮票状植皮治疗眼镜蛇咬伤坏死11例应用体会

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【摘要】 目的：观察湿润烧伤膏配合邮票状植皮在眼镜蛇咬伤坏死中的临床疗效。方法：回顾分析本院2010年5月-2013年7月期间，采用湿润烧伤膏配合邮票状植皮治疗眼镜蛇咬伤坏死11例。结果：湿润烧伤膏能控制蛇伤创面感染，改善创面血液及淋巴循环，促进创面肉芽组织和上皮再生，配合邮票状植皮治疗眼镜蛇咬伤坏死，可促进愈合，改善患肢功能，缩短痊愈时间等。结论：湿润烧伤膏配合邮票状植皮在眼镜蛇咬伤坏死中有显著疗效，应用方便。

【关键词】 湿润烧伤膏； 邮票状植皮； 眼镜蛇咬伤坏死

The Application of MEBO（Moist Exposed Burn Ointment） Combined with Stamp Skin Grafting in Treatment of 11 Cases of Cobra Snakebite and Necrosis/PENG Qing-sheng，YUAN Xiao-jun，YI Hong-mei.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：084-087

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of MEBO combined with stamp skin grafting on cobra snakebite and necrosis. Method：11 cases of cobra snakebite and necrosis treated by MEBO together with stamp skin grafting in my hospital from May 2010 to July 2013 were analyzed retrospectively.Result：MEBO could not only control the snakebite wound infection， improve the wound blood and lymph circulation， but also accelerate the regeneration of the wound granulation tissue and epithelium .Combined with stamp skin grafting， it could promote wound healing， improve the limb function， and shorten the healing time and etc.Conclusion：MEBO combined with stamp skin grafting has obvious curative effect on cobra snakebite and necrosis and it is convenient for application.

【Key words】 MEBO； Stamp skin grafting； Cobra snakebite and necrosis

First-author’s address： Yichun Hospital of TCM， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.040

眼镜蛇毒蛇咬伤是南方各地夏、秋农忙时节的一种外科急诊，是一种常见急性生物外伤病。据统计，眼镜蛇咬伤的病例居蛇伤发病率的第2位，局部坏死是眼镜蛇咬伤的严重并发症之一，眼镜蛇咬伤大约有一半以上患者局部出现坏死[1]，治疗局部坏死，减少患者痛苦，减轻医疗费用，缩短痊愈时间，恢复患肢功能是医务工作者的一个重要任务。本院2010年5月-2013年7月期间，采用湿润烧伤膏配合邮票状植皮治疗眼镜蛇咬伤坏死11例，取得了良好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析本院2010年5月-2013年7月期间，采用湿润烧伤膏配合邮票状植皮治疗眼镜蛇咬伤坏死11例。其中男9例，女2例，年龄最小38岁，最大82岁，上肢局部坏死6例，下肢局部坏死5例。从咬伤到就诊时间为2 h～24 d不等。最大坏死面积约12 cm×8 cm 。所有患者均见肌腱外露、患肢肿胀、不同程度功能受损。病例纳入标准：（1）眼镜蛇咬伤并局部坏死；（2）坏死面积大于3 cm×4 cm（小面积可自行愈合，不需植皮）；（3）无骨髓炎；（4）无严重脏器功能衰竭，能耐受手术；（5）对麻油不过敏，能使用湿润烧伤膏。

1.2 治疗方法 眼镜蛇咬伤早期按眼镜蛇咬伤诊疗方案常规对伤口纵行切开引流，不要切断肌腱或伤及筋膜，为了使毒液从速排出，在伤口处可用拔火罐法将局部蛇毒排除或同时注射胰蛋白酶破坏蛇毒[2]，使用抗眼镜蛇毒血清、地塞米松、抗炎、中药口服等对症支持治疗，当出现局部坏死后，进入本方案。患肢坏死境界清楚后，均先按西医外科无菌术进行清创，清除坏死组织，由于早期整个皮瓣及皮下组织是否坏死判断困难，不要急于把整个皮瓣及皮下坏死边缘组织清除，特别是外露肌腱，如未变黑坏死软化，有一定张力，应该保留，以最大限度保留患肢功能，这样可能延长愈合时间，但以多些时间换取患肢功能应该是值得的，如功能次要的足背伸肌腱，为促进愈合缩短愈合时间，也可早期清除活力差的肌腱[3]。清创后，用湿润烧伤膏外涂于创面及部分正常皮肤约1～2 mm厚，然后用一块创面大小无菌纱布和伴湿润烧伤膏轻轻揉搓做成像油纱布样，揉伴时间不要过长，以防破坏剂型的架构[4]，覆盖于创面及填塞于皮缘下方（眼镜蛇咬伤坏死多见皮下组织较皮肤坏死更多，皮缘下方多呈隧道样改变），外盖无菌敷料包扎。为尽快促进坏死组织液化、脱落，可采用“药刀结合”蚕食清创法，并做到不出血、不疼痛、不积留液化物为原则[5]，创面24 h一换药，创面出现液化物分泌物较多时，为坏死组织液化排除所致，及时更换敷料继续治疗，换药时除去敷料，用刀或剪刀清除明显坏死组织，用无菌纱布清拭坏死分泌物，再用前法换药。不宜用消毒药水冲洗创面，因消毒药水可损伤创面肉芽组织及新生上皮组织，延迟创面愈合。如患者无明显禁忌证，可让患者早期活动关节，以防关节僵直。创面周围伴有红、肿、热、痛及全身症状，结合体温变化，血液白细胞检查结果等，明确感染后可根据药敏全身应用抗生素治疗[6]。待肉芽覆盖创面后，停用1～2 d湿润烧伤膏，创面用生理盐水冲洗后，用营养液湿敷创面（100 ml生理盐水里放维生素B12针1 mg和庆大霉素针8万单位）1～2 d[1]，采取邮票状刃厚至中厚皮片植皮，植皮创面术后5～7 d启视，之后继续用无菌敷料包扎至10 d左右。供皮区用油纱布覆盖5～7 d去除外敷料，采用半暴露疗法，创面自行愈合后油纱布自动去除。如创面大，肉芽生长速度不一，可分次植皮，可防止肉芽老化，缩短愈合时间[1]。

2 结果

植皮成活率大于95%，11例患者均痊愈出院，外观满意，保留肌腱患者患肢功能恢复满意，愈合时间最短28 d，最长49 d，供皮区于术后10～14 d愈合。

3 典型病例

患者李某，男，68岁，左手背背眼镜蛇咬伤伴坏死、感染24 d于2013年6月15日入院，入院时症见左手背及左手拇指第一节指背皮肤皮下组织大部分坏死感染，肿胀、压痛明显，恶臭，拇指背伸障碍，食、中、环、小指活动差（图1）。入院后西医清创、因拇指伸肌腱已坏死，一期清除，食、中、环指肌腱外露小部分坏死变黑，部分肌腱下方积脓，清除部分明显坏死肌腱，大部分保留。取坏死分泌物细菌培养加药敏，抗炎，湿润烧伤膏换药（图2），于7月10日拇指肌腱外露处小面积无肉芽生长，于左臂丛加静脉全麻下行邮票状薄型中厚皮片植皮（图3），7月17日启视，皮片成活大于95%，7月24日植皮及供皮创面均愈合好，食、中、环、小指活动可（图4），痊愈出院。

4 讨论

局部坏死是眼镜蛇咬伤的严重并发症之一，眼镜蛇咬伤大约有一半以上患者局部出现坏死，治疗局部坏死，恢复患肢功能是医务工作者的一个重要任务。

小面积坏死，不需植皮，清创后，用湿润烧伤膏外涂于创面及部分正常皮肤约1～2 mm厚，然后用一块创面大小无菌纱布和伴湿润烧伤膏轻轻揉搓做成像油纱布样，揉伴时间不要过长，以防破坏剂型的架构，覆盖于创面及填塞于皮缘下方（眼镜蛇咬伤坏死多见皮下组织较皮肤坏死更多，皮缘下方多呈隧道样改变），外盖无菌敷料包扎。为尽快促进坏死组织液化、脱落，可采用“药刀结合”蚕食清创法，并做到不出血、不疼痛、不积留液化物、不损伤正常组织为原则，创面24 h一换药，创面出现液化物分泌物较多时，为坏死组织液化排除所致，及时更换敷料继续治疗，换药时除去敷料，用刀或剪刀清除明显坏死组织，用无菌纱布清拭坏死分泌物，再用前法换药，直至痊愈。不宜用消毒药水冲洗创面，因消毒药水可损伤创面肉芽组织及新生上皮组织，延迟创面愈合。如患者无明显禁忌证，可让患者早期活动关节，以防关节僵直。创面周围伴有红、肿、热、痛及全身症状，结合体温变化，血液白细胞检查结果等，明确感染后可根据药敏全身应用抗生素治疗。或门诊清创后，自助按湿润烧伤技术暴露法换药，于创面用棉签将湿润烧伤膏涂于创面1～2 mm厚，4～6 h一换，涂药前先将创面原有药物及分泌物用棉签轻轻刮除，然后重新按前法涂药，不需消毒，这样换药治疗，新生皮肤弹性好，色泽好，无瘢痕挛缩，功能恢复好。

湿润烧伤膏由黄芩、黄柏、黄连、麻油等药物组成，用于坏死创面作用机制为：（1）湿润烧伤膏涂于创面后，对创面有隔离保护作用，不仅可以防止创面水分蒸发、减少液体渗出、保留组织间液和循环内液，而且还可以使创面处于生理性湿润环境内排泄、再生、修复，有利于创面肉芽组织生长，进一步保护外露肌腱，有利于上皮组织向创面中心爬行覆盖创面[7-9]。（2）湿润烧伤膏能够改善微循环，促使创面组织的干细胞进行原位再生，能快速有效地促进创面愈合。（3）湿润烧伤膏在湿润环境下能够促进组织产生抗炎和抑菌物质，从而有效地防治创面的炎性水肿，减缓创面周围的继发感染。（4）湿润烧伤膏具有液化和排除坏死组织的作用，同时又具有使局部组织再生的作用，能有效地缩短创面愈合时间。

较大的坏死溃疡创面，靠自然愈合，病程长、并发症多，有些长期不愈合，导致反复感染、骨髓炎，甚至截肢。游离植皮可早期消灭创面，促进愈合，缩短病程，减少并发症。如何提高皮片成活率、恢复植皮区最大功能，也是医务人员共同努力的方向，值得共同探讨、研究。肉芽创面的培植是基础，植皮方法的选择亦很重要：（1）皮片的选择：经过多年植皮经验对比，认为选择刃厚至薄型中厚皮片为佳，因为眼镜蛇咬伤坏死创面多有感染、肌腱外露、肉芽生长快慢不一，皮片太厚不易成活，太薄皮片成活后收缩很大，经不住外物摩擦，薄型中厚皮片易成活，成活后质地柔软，能耐受摩擦和负重，收缩较小，常可获得理想的效果，因此尽量选择薄型中厚皮片（成年人0.375～0.5 mm），肉芽培植差的地方，间植刃厚皮片。（2）供皮区的选择：一般选择人体易被衣服遮掩的部位，接近受区，护理方便，患者舒适，笔者一般选择大腿内、外侧部取皮。（3）取皮方法：滚轴刀手法取皮，简单易行，切取皮片为刃厚至薄型中厚皮片。亦可用切皮机取皮法。（4）植皮方法：将取下皮片放入用营养液（100 mL生理盐水里放维生素B12针1 mg和庆大霉素针8万单位）浸泡片刻后，将皮片平铺于油纱布上面，真皮面向上连同油纱布修剪成约1～2 cm大小块状，连同油纱布一起紧密平铺于已准备好的肉芽创面上方，皮片上的纱布可不去掉，任其日后自然脱落[10]，用酒精纱布覆盖，外加无菌敷料均匀加压包扎，这时应妥善固定皮片，防皮片移位。皮片在创面上存活，需要维持一定时间，才能产生新的血液供应，因此应在5～7 d后启视、更换敷料[11]。

综上所述，湿润烧伤膏配合邮票状植皮治疗眼镜蛇咬伤坏死创面，疗效好，使用方便、安全、无毒副作用，有一定的临床应用价值。同时湿润烧伤膏配合邮票状植皮对一些其他难治性溃疡创面，也是一种行之有效的治疗方法。

参考文献

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（收稿日期：2013-08-05） （本文编辑：陈丹云）