急性心肌梗死再灌注后CK活性峰值出现时间与心功能关系的研究

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摘要：目的 观察首次急性心肌梗死(AMI)且溶栓再通的病人肌酸激酶(CK)峰值出现时间与梗死范围和左室功能之间的关系。方法 将66例首次AMI病人根据发病时间到CK峰值出现的时间分为两组，A组36例，CK峰值出现的时间＜12 h；B组30例，CK峰值出现的时间＞12 h。结果 CK峰值出现时间较晚者的心功能在急性期及恢复期(5个月～7个月)均好于CK峰值出现时间较早者(P＜0.05)。结论 CK峰值出现时间较晚反映了心肌得到较好的挽救。

中图分类号：R542.2 R256.2　文献标识码：B　章编号：1672－1349(2007)10－0942－02

急性心肌梗死(AMI)后早期充分的再灌注治疗可减少梗死面积，挽救濒死心肌，保护心功能，降低死亡率，因此，准确判定再灌注的成功与否具有重要的临床价值。判断溶栓再通的间接指证中包括胸痛的缓解、ST段的迅速回落、再灌注心律失常及心肌酶峰值的提前。但是，肌酸激酶(ck)或肌酸激酶同工酶(CK－MB)峰值提前是否总意味着心肌得到很好的挽救呢?这一点尚不清楚。为此，本研究观察了CK峰值出现时间与梗死范围和左室功能之间的关系。

1　资料与方法

1．1　临床资料 收集66例首次AMI病人，年龄(34～74)岁，男41例，女25例。AMI诊断依据WHO标准。其中广泛前壁梗死34例，下后壁梗死32例，均接受尿激酶、组织型纤溶酶原激活物(t－PA)静脉溶栓治疗。所有病例根据临床判断标准确定为溶栓再通。根据发病时间到CK峰值出现的时间分为两组，A组36例，CK峰值出现的时间＜12 h；B组30例，CK峰值出现的时间＞12 h。两组病人在年龄、性别、再灌注方法、从症状开始到开始再灌注的时间或根据ST段抬高导联数目估计的梗死面积等均无统计学意义。

1．2　方法 所有AMI病人分别于急性期及恢复期(5个月～7个月)进行门控心肌显像，并记录随访期间发生心力衰竭、再梗及死亡等事件。采用ADAC双探头SPECT仪，并用QGS软件，获得左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期容积(ESV)、左室舒张末期容积(EDV)。显像剂为99mTc－MIBI。

1．3　统计学处理 全部数据采用均数±标准差(x±s)表示，并行t检验。

2　结 果

2．1　不同CK峰值出现时间左室容量参数与射血分数的比较(见表1)

2．2　随访结果 66例AMI病人随访2年，死亡6例，均为前壁梗死者，其中5例为A组，1例为B组；尚有8例因心力衰竭住院，其中A组前壁梗死5例，下壁梗死1例，B组前壁梗死2例；另有2例再梗死，均为A组前梗死者。

3　讨 论

急性心肌梗死可明显影响病人的心功能，甚至引起猝死，研究已表明及时的溶栓治疗可以明显减少梗死面积，改善病人的心功能，病死率也降低。但如何对心肌梗死范围、心功能及严重程度进行准确估计，这对判断预后、指导治疗及评价疗效具有重要意义。临床中，CK或CK－MB峰值提前作为溶栓再通的间接指证，方便可行。为此，选择了首次心肌梗死的病人，观察了CK峰值出现时间与梗死范围和左室功能之间的关系。研究结果发现，尽管有再灌注的成功，即梗死相关动脉的开放，CK峰值出现在12 h以内的前壁心肌梗死病人出现左室功能不全及死亡者更多见，这与前述研究Matetzky等的发现一致，可能与未达到组织水平的再灌注有关。冠状动脉在恢复再灌注后，酶峰早期出现者有两种机制：①再灌注处心肌酶的释放；②再灌注损伤。阻塞后早期的冠状动脉再通可以改善再通后CK释放的形式，且与心肌损伤的程度相关。AMI期间，当还没发展为严重心肌损伤时，冠状动脉再通可以减轻心肌损伤，保留左室功能，然而，当再灌注前已有严重心肌损伤发生时，再灌注本身就可加速心肌坏死，如出现再灌注心律失常。本研究结果发现，具有较早酶峰的病人再灌注前具有明显的胸前导联ST段抬高，且有更高的再灌注后ST段再抬高的频率，表明有更严重的心肌损伤和灌注前的迅速坏死、较严重的微血管再灌注损伤。或二者兼有。而CK峰值超过12 h的病人心肌损伤和再灌注损伤较轻，表现为心室重构轻和较好的左室功能。我们也发现AMI前24 h内有心绞痛者酶峰出现较迟，与缺血预适应有关。酶峰出现较晚者与AMI后心肌损伤较轻，且冠脉再通进一步减轻心肌的损伤有关，可能伴或不伴有较轻微的微血管再灌注损伤。