右美托咪啶的在围麻醉期运用进展
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【摘 要】 右美托咪啶是一种高效和高选择性的α2肾上腺受体激动剂，具有镇静催眠、抗交感、镇痛和无呼吸抑制等药理特性。近年来研究发现其不仅可以减少全身物的用量、降低某些药物的不良反应，而且可以降低围拔管期的风险。本文对其药理作用、作用机制、与全身联用、围拔管期运用等几个方面做一简要综述。
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0107―02
右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一种高效和高选择性的α2肾上腺受体激动剂，具有镇静催眠、抗交感、镇痛和无呼吸抑制等药理特性。 作为一种新的镇静镇痛药， DEX于1999年12月经FDA批准在美国上市，首先用于ICU中机械通气患者的短时镇静（
1 右美托咪啶的药理作用
DEX与麻醉镇痛药物联合应用具有协同作用及稳定血流动力学作用，其效力与同等药物可乐定相比，可明显高于可乐定。DEX 的功效很多，例如它可以减少手术过程中物（异丙酚）、以及阿片类药物（舒芬太尼、吗啡）的用量，同时，还可以减轻麻醉和手术过程中所引起的神经内分泌反应、血液动力学波动、交感神经的紧张，在辅助治疗围术期心肌缺血的同时还可以起到预防的作用。可以持续的使用 DEX 直至拔管结束，使难以脱离机械通气的患者尽早脱机。
2 右美托咪啶的作用机制
DEX 是美托咪啶的右旋异构体，一种亲脂咪唑类衍生物。DEX 与其他的镇静剂有所不同，源于其本身具有独特的作用机制。脑干的蓝斑核（Locus ceruleus，LC）是该药作用的主要部位，位于中枢神经系统（CNS），是对应激反应最敏感的部位。因此右旋美托咪啶产生一种和正常睡眠相类似的“可唤醒”的镇静状态（arousable sedation）或称之为“合作”的镇静状态 （cooperative sedation），即患者无外界刺激的时候可以处于睡眠状态，但是容易被言语刺激所唤醒，并能够与医护人员进行顺利的合作和交流，但是刺激消失后能够很快的又进入睡眠状态，类似于自然睡眠过程中的非快速动眼相。右旋美托咪啶对认知功能的抑制作用也不明显。而且DEX与受体的亲和力的比较，a2 是 a1 的 1600 倍[2]。它的镇静效应是激动 a2A 亚型产生的。与同类药物可乐定相比，静脉输注 DEX 后，起效时间大概 15min，1h 达到峰浓度，具有很强的内在活性，快速分布相的半衰期和终末半衰期分别约为 6min 和 2h[3]，而可乐定的半衰期则为 6-10h。其 a2 受体的选择性比可乐定强 7 倍，效价高于可乐定的 3 倍，且其半衰期短[4]。DEX 几乎全部被生物转化，极少数以原形从尿（95%）及粪便中排出[5]。DEX的药代动力学的特征几乎不受患者性别和年龄的影响。该药主要在肝脏代谢，虽然不影响肝血流量，但临床上应该根据肝功受损情况和药代学反应适当的减量[6]，轻和中度肝损伤时平均清除率分别为 74%和64%，重度时平均清除率甚至可达 53%。肾功能不全患者剂量无需调整，严重肾衰患者对本药物的血浆蛋白结合率和药代学参数无明显差异[7]。
3 右美托咪啶与全身联用
DEX 是目前全麻良好的辅助用药，DEX可减少静脉（异丙酚、吗啡）和吸入（七氟烷、异氟烷）的用量、对抗某些静脉药物（依托咪酯）引起的肌肉痉挛、减轻阿片类药物（吗啡）带来的肌肉强直、减轻气管插管及气管拔管时的应激反应、减轻全麻恢复期的不良反应（寒战、谵妄、躁动、恶心呕吐）等；还可以减弱手术过程中的内脏痛[8]。对于某些去极化肌松药（罗库溴铵），DEX不影响该药物的神经肌肉阻滞作用[9]。当 DEX 靶浓度为 0.3ng/ML，异氟烷的MAC 降低 35%[10]。在心外科冠状动脉搭桥术中，DEX 可减使芬太尼的用量，使其用量从 68ug/kg 降至 40ug/kg，且明显降低心肌缺血的风险[11]。有研究发现[12]，麻醉诱导前 10min 泵注 DEX1ug/kg，可以明显抑制芬太尼所引起的呛咳反应，明显的降低了呛咳的发生率，可能因为 DEX 有明显的抗交感作用。由于 DEX无呼吸抑制作用，因此是困难气道患者的理想选择[13]。
4 右美托咪啶在围拔管期的运用
围拔管期的风险性很高，是围手术期的重要组成部分。一般在全麻苏醒拔管期会出现多种并发症，如患者无意识的躁动、有意识的烦躁不安，原因可能与术后疼痛、药物的残余、精神因素、内脏不适有关。因此合理的选择用药至关重要。据相关报道，全麻患者苏醒拔管期高血压的发生率 4%～65%，此时期的血流动力学波动与应激反应有关。应激反应主要源于兴奋肾上腺髓质系统和肾上腺皮质系统。全麻苏醒拔管期，各种伤害性刺激可导致肾上腺素能神经兴奋，肾素―血管紧张素―醛固酮系统被激活，血中儿茶酚胺浓度升高[14]，血浆中的去甲肾上腺素和肾上腺素水平明显升高，一般为诱导期的 2 倍[15]，二者与心肌细胞肾腺素能β 受体结合，提高窦房结的自律性，使心率加快，同时也增加潜在的起搏点的自
律性，产生异位节律。引起一系列的心血管反应的表现如心率增快、心肌收缩力增加、心输出量增加、血压增高。引起此反应的主要原因主要在于药物代谢、手术切口的疼痛、麻醉苏醒、吸痰拔管等各种机械性的刺激。目前有学者根据拔管血压及心率的变化总结了拔管时的心血管反应分级[16]：0 级：BP/HR 高于基础值在 10%之内；1 级：BP/HR 升高在 10%～25%之间，需密切观察；2 级：BP/HR升高超过基础值 25%，要采取措施。所以危重病患者外科手术后的气管拔管要求较高，浅麻―非麻―苏醒是患者将要经历的三个状态。选择所用的药物既要维持一定的镇静、镇痛作用，又要预防低氧血症、高碳酸血症和心肌损害，以避免意外的发生以及并发症的增加。人们为此采用大量的方法，如加深麻醉、静注阿片类药物、应用血管活性药物等。但是都存在一定的不良反应，如加深麻醉带来的气道梗阻，静注阿片类药物带来的患者苏醒延迟，给予血管活性药物由于不能抑制疼痛带来患者的躁动和呼吸频率的增加。因此，如何能够让病人安全的渡过苏醒期，一直是麻醉医师头疼的难题。最近有研究表明[17]，手术结束前给予 0.5ug/kg DEX 可以减轻神经外科手术后的拔管反应，减轻循环的波动但不延长苏醒时间。
拔管后寒战是常见的并发症，致热性介质的释放、挥发性的使用、体液或血液的丢失、麻醉后体温的重新分布都可能导致术后的寒战的发生[18]。曾经有人称之为“术后痉挛”，术后的寒战可能增加机体的代谢率、增加机体的耗氧量、增加体内二氧化碳和乳酸的生成，影响机体的酸碱平衡、增加颅内压和眼内压、增加心脏的负荷、可能导致危重病人的心脏功能衰竭。有研究表明[19]DEX可抑制神经元放电，抑制交感活动的效应。又有研究表明[20]，靶血浆浓度为0.4ug/L 的 DEX 能使寒战的阈值降低 2℃。有临床研究[21]选择 120 位择期手术的患者，分为三组，给予不同剂量的实验组右美组两组和对照组盐水组，结果显示右美托咪啶组可明显的降低术后寒战的发生率。因此，相比之下，右美托咪啶对于全麻患者术后寒战的预防更有优势。
5 小结与展望
DEX在临床麻醉中广泛应用，除了镇静、镇痛、减少麻醉用量外，围麻醉期应用还可减少应激反应、稳定血流动力学、降低心肌缺血的发生、减少寒战，并可能发挥抗心律失常的作用。右美托咪啶的独特的“可唤醒”的镇静状态有利于神经外科手术术中及术后进行神经学检查及治疗。同时适用于危重病患者手术。DEX未被美国食品药物管理局批准的围麻醉期应用，尚需要更多、更详细的研究以使其更安全有效地应用于临床，临床应用具有广泛前景。
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