胃管插入中的特殊现象
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[摘要] 鼻胃管置入过程中三种特殊表现：(1)胃管虽然在胃内但用教课书中的三种方法无法判断，并且胃管末端溢出较多气泡。(2)胃管在胃内打成活结。(3)胃管插入到气管中，并且注入100ml生理盐水+0.5g氟尿嘧啶后病人无呛咳、无呼吸困难、无紫绀表现。讨论其原因有深昏迷患者胃内滞留大量空气、术后胃肠不规则的蠕动及个体差异等。
[关键词] 鼻胃管； 置入； 特殊表现
[中图分类号] R322.4+4 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-076-01
1 临床资料 (1)患者男，64岁，高血压脑出血(右内囊区)，神志处于深昏迷状态，入院后为了早期预防应激性溃疡的出现，遵医嘱在住院后立即给予鼻胃管插入。操作过程完全按照正规程序执行，插管由两名护士执行，作者是操作者，另一名是配合者，患者仰卧位，当胃管插入到15cm左右时，配合者扶起患者的头，使下颌尽量抵住胸骨柄，但该患者无法做到，因患者颈项强直严重，然后取仰卧位插入胃管，插管过程顺利，患者无咳嗽、呼吸困难、紫绀等现象。最后用三种方法判断胃管的位置：①置胃管末端于水中，水中溢出较多的气泡。②用30ml针管抽吸胃液，试抽三次未抽出胃液。③胃管中快速注入空气10ml，置听诊器于胃部未听到气过水声，重复试验一次，还是听不到气过水声。再仔细观察胃管内的水柱随呼吸上下移动。病人从胃管置入后到上述三种判断方法判断完毕，此期间一直未出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等现象。在无法证实胃管是否在胃内时，拔出此胃管，更换新胃管后重新插入。插入过程、判断方法、判断结果、病人在插管过程中的反应完全同上次。在无法判断胃管是否在胃内的情况下，接通胃肠减压器，此期间严密观察病情变化，四十分钟后胃管中吸出少量黄色胆汁。(2)患者男，45岁，脑皮质挫裂伤伴左股骨颈骨折，神志处于浅昏迷状态，入院后第二天予以股骨颈内固定术。头颅病变给予脱水降颅压、止血、预防感染、营养脑细胞等对症支持治疗，入院后第四天患者神志仍处于浅昏迷状态，为了加强营养遵医嘱给予鼻胃管鼻饲，患者置入胃管过程非常顺利，在证实胃管确实在胃内后注入流质饮食，注完鼻饲物后常规注入温开水20ml，然后反折胃管末端固定。以后三次鼻饲都很顺利，每次鼻饲前都要确认胃管在胃内。入院后第五天9:00在鼻饲前抽吸胃液时发现胃管不通，注入空气也非常困难，胃管末端置入水中无气泡溢出，堵塞非常严重，检查胃管未拖出。认为胃管可能被胃内物质堵塞，用生理盐水15ml缓慢冲胃管未冲开，患者也无呛咳、紫绀、呼吸困难等现象发生。决定拔出胃管。在拔管过程中感觉阻力很大，尤其在咽喉、鼻腔部位阻力更大，待胃管拔出时在胃管距顶端3cm处打成一个非常紧的活结，上面有鲜红血液粘附。待病人休息12小时后重新置入胃管鼻饲。(3)患者男，52岁，胃癌，入院后第三天准备在全麻下行胃癌根治术。术晨由夜班护士做术前准备工作，夜班护士置入胃管后从胃管中注入生理盐水100ml+5-Fu嘧啶0.5g,然后接通胃肠减压器，关闭减压器开关，使注入药物保留在胃内发挥作用。该病人在插管和注入药物时有轻微的咳嗽，未引起护士的注意。早上8:00以后病人接到手术室，麻醉师发现减压器压缩后立即复原，反复试验几次，结果同前，这才意识到胃管置入到气管中，但为什么病人无呛咳、无呼吸困难，带着疑问拔出胃管后推病人到透视室透视肺部，报告是肺水肿，证明胃管确实插入气管中。
2 讨论 (1)第一例病人胃管虽然在胃内为什么置胃管末端于水中时会出现较多的气泡？胃管中的水柱会随呼吸上下波动？为什么抽吸不到胃内容物？空气注入胃管后听不到气过水声？发生以上问题的原因有：①该患者处于深昏迷状态，张口深大呼吸伴有鼾音[1]，在张口深大呼吸的过程中空气吞入到胃内，胃内滞留大量的空气，随呼吸运动腹压变化把胃内的空气顺胃管排出，致使胃管末端溢出较多的气泡，胃管中的水柱也会随吞入空气和胃内排出空气的推动而上下波动[2]。②该患者为脑出血，脑压非常高，入院前呕吐剧烈，由于剧烈的呕吐胃内已无滞留物，致使抽吸不出胃内容物。③胃内滞留大量空气，并且无胃内容物，所以注入空气后听不到气过水声。(2)为什么胃管会在胃内打成活结？原因有：①连硬外麻醉48小时后肠功能尚未完全恢复[3]，由于胃肠的逆蠕动会是胃管末端套入盘曲的胃管内，以后随着胃肠逆蠕动、顺蠕动、不规则的蠕动使盘结部位越缠越紧。②由于盘结部位体积增大，在拔管过程中遇到狭窄位置会是盘结部分越拉越紧，给拔管带来困难，也给病人造成痛苦，此病人在胃管拔出时盘结部位有鲜红血液粘附，结打的很紧。此活结在胃内可能不是很紧，但在拔管过程中遇到狭窄部位时越拉越紧。③胃管插入过深，致使胃内部分盘曲，一旦遇到胃肠不规则蠕动则会打结。(3)胃管插入到气管中并且注入100ml生理盐水后患者无呼吸困难、呛咳等现象的发生，这在于个体的差异性。该病人在术后第二天透视肺部，显示肺水肿已消失。这就要求在插胃管过程中不能凭借无呼吸困难、无呛咳、无紫绀等现象出现就认为插管成功。这事例要求我们在操作时严格执行操作规程，该工作人员违反了操作规程，胃管置入后未验证胃管的确切位置，盲目注入生理盐水和氟尿嘧啶致使肺水肿形成。
3 总结 (1)胃管置入胃内后用基础护理教课书中的三种判断方法均无法证实胃管的确切位置时，最好用喉镜查看胃管是否在食管中，然后在密切观察病情下接通胃肠减压器，一小时之内查看胃管中是否有胃内容物吸出。有胃内容物吸出证明插管成功。(2)胃管在使用过程中失去功能，要拔出体外时如遇到阻力就应该想到打结，此时不能强拉，通知医师，在医师的指导下操作。(3)胃管置入后，无论如何一定要证实胃管的确切位置后方能使用，不能凭借插管过程中无咳嗽、无紫绀、无呛咳、无呼吸困难就证明插管成功。
参考文献
[1] 汪小华,景新华,李月琴.63例急性颅脑外伤患者早期呼吸功能的监护[J].中华护理杂志,2011,46(2):180-181.
[2] 李素敏.脑卒中患者胃管置入位置判断方法的研究[J].现代护理报,2006,3:29.
[3] 江志伟,李宁,黎介寿.术后肠麻痹临床表现及病理生理机制[J].中国实用外科杂志,2007,27(9):682-683.