急性肺栓塞的诊断与防治(附1例报告)
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【中图分类号】R826【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0166-02
肺栓塞是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺栓塞并不少见，尤其在欧美国家，且死亡率较高，占猝死的第三位，仅次于冠心病和高血压病，但误诊率却很高，国外达67%，国内达80%左右[1]。并非所有的肺栓塞患者都会发生肺梗塞，只有当栓子阻塞肺动脉时，其支配区的肺组织因血流受阻或中断发生出血或坏死才会导致肺梗塞，有资料显示只有约30%的肺栓塞患者才会发生一处或一处以上的肺梗塞。栓子来源约80―90%为下肢静脉血栓脱落，脂肪滴、空气、细胞群、细菌团等也可形成栓子，患者常有慢性心脏病、手术、创伤、妊娠、高血压、高血脂、长期卧床等诱发因素[1]。我院近日发生1例股骨颈骨折的老年患者突发猝死，考虑死亡原因为急性肺栓塞，现报告如下。
1 临床资料
患者：耿××，女性，83岁（病案号：514683），2011年3月17日在家中不慎滑倒，右髋部着地，自觉右髋部疼痛、活动受限，行X线片检查为右股骨颈嵌顿骨折。因患者家属不同意住院治疗，遂回家卧床休息，未行任何药物治疗。2011年3月22日发现患者右臀部皮肤破损，以右股骨颈骨折、右髋部褥疮入我院外科。患者既往有高血压病、冠心病及脑梗塞病史多年，并遗留有右下肢活动不灵、呛咳等后遗症，2011年2月14日曾以“肺炎、肺气肿”在我院住院治疗，期间行心电图提示窦性心律，T波改变；肺CT提示双肺间质性炎症；心脏彩超示EF：55%，主动脉硬化、返流，左心室、左心房内径增大，室间隔增厚。本次入院查体：体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/70 mmHg，心肺未见异常。腹部无压痛，未触及肝脾和肿块。右侧臀部可见一大小约6.5cm×6.0cm的皮肤破损，有少量透明液体渗出，周围皮肤略红肿，右侧腹股沟区略肿胀，右下肢屈髋、屈膝、短缩畸形，较左下肢缩短约1.5cm，局部触痛明显，未触及明显骨擦音及骨擦感。辅助检查：肝功：AST 60U/L，GGT 153 U/L，ALKP 224 U/L ，ALB 27g/L，TP 56g/L；离子：K+3.54mmol/L，Ca++2.66 mmol/L，CL―90.1 mmol/L，Na+128.7 mmol/L；尿常规：WBC+，潜血+；血常规、凝血功能基本处于正常范围。患者入院后给予抗炎、消肿、抗凝、扩张血管、右下肢制动、监测血压、脉搏等对症支持治疗。于第二天上午11时突发神智不清、呼吸困难、血压下降，急查血气分析PH：7.11，PCO2：56mmHg，PO2：48mmHg；心电图提示窦-房游走性节律点，右束支传导阻滞，偶发房早，ST改变。立即给予高流量氧气吸入、吸痰、持续心电及血氧饱和度监测、升压、呼吸机辅助呼吸等抢救治疗，1小时23分钟后患者最终抢救无效，临床死亡。
2 死亡原因分析
该例患者的特点：老年，长期卧床，呛咳，既往有高血压、冠心病、脑梗塞病史，并存在坠积性肺炎、营养不良及泌尿系感染。死亡的发生是非外因直接引起的，发病6小时之内的死亡，为一明显的猝死，有资料显示猝死的危险性与血压水平呈正相关，血压升高，甚至轻度高血压可使危险性增加1倍。对于死亡原因的分析有以下几种：
心源性猝死：是成年患者猝死的最常见原因。主要原因是冠心病，约占心源性猝死的60%，其次见于扩心病、风心病、高心病等器质性心脏病的患者。心源性猝死的高危因素以心律失常占首位，70%为室性心动过速或室颤，其他因素包括心衰、心肌缺血、电解质紊乱等。但无论是心绞痛还是急性心梗，其根本原因都是心脏供血不足，心肌急剧缺血、缺氧所致，发病前常有劳累、情绪激动等诱因发生，其特点为前胸压榨性疼痛，可有背部放散，只是心梗疼痛的性质较心绞痛更为剧烈、持续时间更长，且心梗常伴有心包摩擦音、休克、心律失常及心衰，患者可出现发热，心电图示面向梗死部位的导联ST段抬高，有异常Q波，白细胞计数、心肌酶谱、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高，血沉增快。冠脉造影可确诊。该例患者高龄、高血压、左室肥厚均为心源性猝死发生的高危因素，但患者既往无心律失常病史，尤其是无房颤病史，1个月前行心脏彩超示EF：55%，无心功能不全，亦未发现有附壁血栓，且发病时无严重的离子紊乱，加之心电图并不支持心梗诊断，其他方面的证据尚不充分。因此心源性猝死的可能性较小。
主动脉夹层：高血压是主动脉夹层的主要致病因素，其次是动脉粥样硬化、结缔组织病、血管损伤、畸形等，主动脉夹层一旦向血管外破裂即可造成急性心包填塞或体腔内大出血而迅速死亡。约90%的患者出现突发剧烈的胸骨后或背部疼痛，随着壁间血肿扩大，压迫和阻塞主动脉分支可产生复杂多样的症状，比如昏迷、偏瘫、急腹症、无尿、肢体疼痛等，许多症状与心梗相似，但与心梗不同之处在于X线可见纵隔增宽或形成局限性块影，瘤壁可有钙化。超声心动图可显示主动脉某段梭形或囊状扩张，有时可见动脉瘤内有附壁血栓。该例患者发病时没有出现胸部剧烈疼痛，既往2次行肺CT主动脉均未见异常，只有心脏彩超提示主动脉硬化，所以死亡原因可排除主动脉夹层、主动脉瘤破裂可能。
肺源性猝死：是未成年人猝死的最常见原因，包括呼吸功能不全、肺内重症感染、肺动脉栓塞。急性肺栓塞发病突然，来势凶猛，病情危重，死亡率高，约90%的病人在发病2h内死亡，栓子多来源于下肢静脉血栓脱落。造成血栓形成的主要因素有血管内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态，高发时间为1―2周之间[2]。有文献报道股静脉较大血栓脱落只需7S即可到达肺动脉，造成猝死[3]。较小的栓子引发血管阻塞超过50%即可导致肺动脉高压。本例患者有长期卧床病史，血流缓慢，具备下肢静脉血栓形成的基础，而且患者是发生股骨颈骨折后5天才入院的，正处于血栓形成的高发时间，血小板黏附性增加，发病时表现为突发呼吸困难、血压下降、休克，并伴有呼吸急促，急查血气分析提示酸中毒、2型呼衰，心电图提示右束支传导阻滞，考虑死亡原因为急性肺栓塞可能性大。由于患者前5天在家中未行任何预防措施，虽然入院时已给予低分子肝素抗凝治疗，但恐怕已为时已晚。多数肺栓塞血气分析表现为低氧、低碳酸血症，为什么本例表现为低氧血症、高碳酸血症，考虑原因为：①肺间质性炎症可以引起通气血流障碍及高碳酸血症。②发生肺栓塞后出现酸中毒，血碳酸氢根代偿性升高。
3 讨论
肺栓塞的常见症状是突发的不明原因的呼吸困难、晕厥，可伴有胸痛、烦躁不安，单侧或双侧不对称性的下肢肿胀、疼痛。体征表现为呼吸急促，心动过速、血压变化，颈静脉充盈或异常搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，有时肺部可闻及湿罗音。辅助检查血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症。心电图多提示心动过速，当肺动脉及右心压力升高时可出现肺型P波，完全或不完全右束支传导阻滞，V1-V4 T波倒置、ST段异常，电轴右偏、顺钟向转位等表现。超声心动图可见右室、右房扩大、室间隔左移、近端肺动脉、下腔静脉扩张。胸片及CT表现为肺内楔形或呈紧贴心缘的带状实变阴影，可见肺动脉高压、右心扩大、膈肌升高、肺门截断征。肺通气/灌注扫描检查典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。肺动脉造影检查是目前公认诊断肺栓塞的金标准。此外检测D-二聚体（DD）的水平也有重要作用，DD是血浆中纤维蛋白原在凝血酶作用下形成纤维蛋白单体，再经第十活化因子(X)交联后纤溶酶降解产生的特异性终末产物，它的增高表明血浆发生凝固反应，可以作为高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一[4]。
关于肺栓塞的治疗主要有：
一般处理及呼吸循环支持治疗：包括心电监测、血氧饱和度监测，动态观察心电图及血气变化，卧床休息，保持大便通畅，避免用力等。
溶栓：时间窗一般为14天，在排除出血、严重创伤、妊娠、重度高血压、血小板过低等绝对禁忌征时可实施，如使用尿激酶、链激酶溶栓，不建议同时使用肝素。
抗凝治疗，给予低分子肝素、华法林等药物，注意监测血常规及凝血情况。
其他的治疗方法有肺动脉血栓摘除术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓、放置腔静脉滤器等。
欧洲心脏病协会在最新的急性肺栓塞诊断和治疗指南中要求对急性肺栓塞患者的死亡危险进行分层。伴有休克或低血压临床表现的患者，无论是否伴有右心室功能不全表现的超声心动图证据或肌钙蛋白增高均属于高危患者，其病死率高于15%。若患者无休克或低血压临床表现，且同时无右室功能不全的超声学证据或肌钙蛋白水平升高者为低危人群，其病死率低于1%。无休克或低血压临床表现，但超声示右室功能不全和（或）肌钙蛋白水平升高者为中危人群，病死率约3%―15%[5]。欧洲心脏病协会这一最新公告也从侧面说明急性大面积肺栓塞，死亡率较高，因发作急促、瞬时威胁生命，溶栓、手术等治疗方法常来不及实施，重点应放在如何预防以及如何早期发现下肢静脉血栓并及时处理上。对于老年患有高血压、糖尿病、冠心病、高血脂的患者，本身就有血管内膜的损伤，再加上手术、长期卧床，导致血流缓慢呈高凝状态，容易发生下肢静脉血栓。除适当应用血管扩张剂外，还可给予低分子肝素、华法林等药物抗凝。对于股骨颈骨折的患者，可通过抬高、按摩患肢、加强功能锻炼、穿弹力袜、术后尽可能减少止血药的用量，避免下肢穿刺，监测凝血功能，观察患肢皮肤颜色及是否有肿胀来初步判断有无下肢静脉血栓、降低下肢血栓形成的风险。
参考文献
[1] 许春晓，李芳芳，王小红. 急性肺梗塞的常见鉴别诊断. 当代医学. 2010，16（12）：37―38
[2] 姜昕. 肺动脉血栓猝死患者20例病理学分析. 中国老年学杂志. 2010，30（16）：2353―2355
[3] 乔人立，刘双. 急性肺血栓栓塞症的诊断与治疗进展[J]. 心肺血管病杂志. 2005，24（3）：189―190
[4] 蒋明义，夏小明. 血浆D―二聚体测定在肺栓塞中的意义. 实验与检验医学. 2010，28（4）：351―352
[5] 欧洲心脏病协会更新急性肺栓塞诊疗指南. 临床荟萃. 2010，25（17）：I0001-I0001
作者单位：110000 总医院