妊娠期糖尿病的筛查\诊断与用药方案

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妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期首次发生或发现不同程度的糖代谢异常。据报道,目前国内 GDM 的发生率为1.32%～3.75%,且有上升趋势。孕期血糖未控制的GDM患者并发症较多――自然流产、妊娠期高血压、 感染、羊水过多、酮症酸中毒、早产的可能明显增多;同时,GDM 使子宫内代谢环境改变而对胎儿产生危害,易产生巨大胎儿,围生儿的死亡率也明显高于正常人群。研究显示,近50%的GDM患者在未来20年将发展为显性糖尿病,并且发生血管病变,其后生肥胖和糖尿病的危险也在明显增加。因此,孕妇早期发现GDM并且严格控制血糖尤为重要。

筛查范围

研究显示,对孕妇进行血糖筛查有利于提高妊娠期糖尿病的诊断率,对妊娠期糖尿病进行早期干预可减少妊娠期糖尿病的并发症,改善围产儿预后。然而,是否应对所有妊娠妇女进行GDM的筛查仍存在争议。美国糖尿病协会(ADA)认为低危人群可不进行GDM筛查。低危人群定义为年龄

GDM筛查方法

由于妊娠期内分泌的变化所引起的机体糖代谢紊乱主要发生在妊娠中、晚期,一般GDM筛查时机在24~28周。一些研究也发现,迟于妊娠24周的筛查会增加GDM患者不良妊娠结局。目前国内外临床最广泛应用的GDM筛查方法是50 g葡萄糖负荷试验(GCT)。其他筛查方法还有测空腹血糖、随机血糖、评价临床高危因素等,但因敏感性、特异性均不高等原因,在临床使用逐渐减少。GCT具体操作方法为随机口服50 g葡萄糖,测1小时静脉血糖。ADA推荐以血糖值7.8 mmol/L(140 mg/dl)为界值,达到该值者需行(OGTT)试验进一步确诊。对于具有高危因素的孕妇,首次孕期检查时,即可进行GCT,血糖正常者24周时重复GCT。近来,因糖化血红蛋白的稳定性好、变异率低、任意时间抽血等优势,一些专家提出是否可以使用糖化血红蛋白进行筛查和诊断。

GDM诊断标准

目前国际上普遍采用OGTT试验诊断GDM。

OGTT检查前准备:患者需禁食8～14小时,检测前至少3天不限制饮食,每天进食≥150 g的碳水化合物,检查期间静坐、禁烟。检查时,5分钟内口服含75 g (或100 g)葡萄糖的液体300 ml,分别测定服用前以及服用后1 小时、2小时、3小时的静脉血糖。

自从1964年有O'Sullivan提出妊娠期糖尿病的概念至今,GDM的筛查及诊断标准仍未完全一致。我国各医院参照的诊断标准各异,综合考虑卫生经济因素制定适合我国的GDM诊断标准是非常重要的。我国以黄种人为主,饮食结构与白种人不同,故我国学者董志光提出我国孕妇75 g葡萄糖耐量异常的参考值,低于WHO标准,而与日本糖尿病协会的标准近似。

2006年由中华医学会围产医学分会全国妊娠合并糖尿病协作组牵头,历时1年,对18个城市25家医院共16 286名孕前非糖尿病的孕妇进行调查的结果显示,在我国对美国国家糖尿病资料组(NDDG)标准≥1项异常或美国糖尿病协会(ADA)标准≥2项异常进行干预都是合理的。根据此项调查结果,中华医学会妇产科学会产科学组和中华医学会围产医学分会在2008年制定了我国GDM的诊断标准。符合下列任何1项标准:妊娠期≥2次空腹血糖≥5.8 mmol/L;妊娠期50 g GCT 1小时血糖≥11.1 mmol/L,并且空腹血糖≥5.8 mmol/L;妊娠期75 g或100 g OGTT各点血糖≥2项达到以下标准(见表1)。

我们相信GDM的筛查和诊断标准会随着时间逐步更新,并且得到完善,不久的将来,将会建立起与糖代谢异常,妊娠结局,孕妇远期预后密切相关的诊断标准。

GDM血糖控制

在国内,一些医院已经开展了GDM的健康宣教,帮助孕产妇了解自己的健康状况,认识危害健康的因素,促使孕妇自发地选择有益于健康的行为和生活方式。GDM健康宣教的内容主要包括:饮食,运动,血糖自我检测以及胰岛素自我疗法等。通过健康宣教,可提高患者关于GDM的知识以及保健能力,病人自觉调整孕期生活习惯,采取积极措施控制血糖。

资料显示,80%~90%的GDM患者可通过饮食控制,将血糖控制在理想范围内。空腹血糖3.3~5.6 mmol/L,餐后2小时血糖4.4~6.7mmol/L,夜间血糖4.4~6.7 mmol/L,餐前30分钟血糖3.3~5.8 mmol/L。饮食控制的原则为既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄入,维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症,全天总热量固定,少吃多餐。理想体重的孕妇应保证125.6 J/(kg・日)总热量,偏瘦的孕妇应保证 146.5 J/(kg・日)总热量,肥胖者(BMI>30)减少30%～33%热卡摄入,即为104.7 J/(kg・日)。GDM患者饮食中脂肪热量减至总热量的30%,碳水化合物热量限制在35%~40%,注意多摄入富含纤维素和维生素的食物,提高膳食可溶性纤维含量,减少单糖及食盐摄入。

血糖自我检测有助于指导治疗方案的制定和调整,并且防止低血糖的发生。胰岛素治疗期间可使用毛细血管法监测血糖变化,可采用四点法监测,即三餐前和睡前。值得注意的是,妊娠妇女由于常常发生贫血,变低,一些血糖仪(血细胞比容范围窄)不宜用来检测孕妇毛细血管血糖。

通过饮食控制,血糖不能满足要求者,需进行胰岛素治疗。大多数 GDM 患者所需胰岛素的剂量≥0.6 U/(kg・日),一般按0.4 U/( kg・日)作为起始用量,预混胰岛素可采用诺和灵30R、诺和锐30R、诺和灵50R早上2/3,晚上1/3。对于多次皮下注射胰岛素血糖仍不能达标者,可使用胰岛素泵(CSII)。应用胰岛素泵时胰岛素的总量是原注射剂量的75 %～80 %,其中50 %为基础量,50 %为追加量。胰岛素的剂量要随孕妇体质量、孕期的增加和胎儿的成长而调整,妊娠的最后4周因胎儿生长快速,其从母体摄取更多的葡萄糖,孕妇的胰岛素需要量开始减少,要及时减少基础量和追加量,特别是过夜的基础量。赖脯胰岛素和门冬胰岛素等速效胰岛素类似物被证明比普通人胰岛素更有助于使血糖达标和降低胎儿过度生长(巨大儿)的风险。由于这2种胰岛素类似物起效迅速,作用时间较短,更有助于控制餐后高血糖,餐后低血糖的风险也低于普通胰岛素,更易被患者接受。