在护理临床教学中培养护生的批判性思维

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美国高等护理教育学会于1998年修订的“护理专业高等教育标准”中，将批判性思维(critical thinking，CT)能力定义为护理专业教育中的核心能力之一［1］。1999年，国际医学教育学会提出大学医学教育的“全球医学教育最基本要求”。它总体有7个领域，批判性思维的研究是其中一个领域［2］。本文将就批判性思维的概念、培养的必要性、相关教学方法、在护理临床教学中培养护生的批判性思维分别做一介绍。

1.批判性思维的概念

批判性思维的概念尚不统一，有学者［3］认为批判性思维是发生在人们人际沟通及社会实践活动过程中，学习并运用各种知识，主动提出并思考问题，通过调查、论证、评估、判断，从而做出决策，最终形成利于个人成长，推动社会发展进步的科学思维方法。也有学者［4］认为批判性思维是指个体在复杂情境中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候能够正确进行取舍。批判性思维包括智力因素，认知技能因素和情感态度因素。

2.培养批判性思维的必要性

20世纪80年代初，批判性思维方式被逐渐引入护理领域，越来越多的护理专家认为培育学生批判性思维是高等护理教育的重要一环。批判性思维的发展将会对护理事业产生重要的影响，培养学生的批判性思维能力是护理教育重要的职能之一。护士的工作复杂多变，是体力劳动和脑力劳动的结合。在临床工作中，护士只有运用批判性思维才能在复杂的情况下，对患者表现的各种情况加以辩证的思考、分析潜在问题、找出主要矛盾、做出恰当决策。在护理过程中，护士应不受个人偏见的影响，进行逻辑推理。面对复杂的临床情景，护士只有具备足够的知识，才能批判性的理解各种资料的意义，进而相应的做出恰当的临床决策。

3.批判性思维教学方法

3.1 合作学习：合作学习［5］是在教学中运用小组的形式，使护生共同开展学习活动，促进自己以及他人学习的一种学习方式。这种方法能够增强护生学习的积极性、主动性。同时能够帮助护生提高社交技能，体会到团队合作的力量。合作学习可以促进护生在多学科护理实践中批判性思维能力的发展。

3.2 以案例为基础的学习：运用模拟临床案例，训练护生在真实临床情境中全方位、多角度思考，引导护生在原有知识的基础上，进行质疑、假设、推理、反思、讨论，探究事实，挖掘护生潜能。在创设的案例情境中，激发护生的自主提问的意识，以护理程序为基准主动建构护生的知识框架。实践证明［6］案例分析教学法能促使护生积极主动地反思学习，是培养护生批判性思维能力的有效手段之一。

3.3 循证模式：循证护理的实践过程是发现问题—寻找证据—解决问题的过程。循证的过程使护生知识、经验、技能等方面得到发展，实现了从被动接受到主动学习的转变，增强了护生的自信心，激发了护生的学习热情，提高了护生获取知识、临床决策及批判性思维的能力［7］。用评判的态度分析问题、寻找证据、查阅文献、理性思维、正确判断、采取措施。循证护理是培养护生批判性思维的重要方法。同时评判性思维也是循证护理过程不可缺少的组成部分。

3.4 概念构图教学法：概念构图教学法是以命题的形式将概念做有意义的联结，借助组织、分类、分析、评估以及推理的过程来进行思考，将概念与概念之间的联系描绘成一幅树状结构图。建构此概念图的过程即称为概念构图。在护理临床教学过程中，让护生以描绘概念图的方式进行学习的教学方法即是概念构图教学法［8］。概念图的制作过程，可以分为下列几个步骤：①列出概念。②排列顺序。③连接有关联的概念，写上连接词语。连线可以是单向的、双向的或无方向的，连接词语应能说明两个概念之间的关系。④把说明概念的具体例子写在概念旁，完成整体的概念图。该方法可使护生获得丰富、有效、结构合理的网络化的认知结构，使护生根据自己的认知风格真正理解抽象的概念，提高学习效率。

3.5 以问题为基础的学习（Problem based Learning，PBL）：PBL是通过理解或解决问题所进行的学习［9］。在学习过程中，首先要提出问题，然后以问题为中心来选用问题解决策略、推理技能，最终获取解决问题所需要的知识和技能。PBL包括自我定向的研究和把新学到的知识运用到问题解决中两个基本过程。在美国、英国、澳大利亚、新西兰等国家，PBL已经被护理教育者广泛应用于培养护生的批判性思维能力和解决问题能力中。

3.6 写反思日记：反思日记的写作能促使护生在学习中自我判断、自我调节、自我反馈，使学生在运用理论分析事物过程中提高辩证思维能力，是培养护生批判性思维能力和自主学习能力的有效策略之一［10］。

4.护理临床教学中培养护生的批判性思维

批判性思维不只是一种理论，重要的是实践者自身的思维方式，采用一定的教学方法，积极培养护生的批判性思维才是落脚点。培养护生的批判性思维，首先要求教师自己具有接受批判性思维的意愿，具有一定的批判性思维的能力。有研究表明［11］，临床护理教师往往具有较好的批判性思维倾向和能力。在教学实践过程中，教育者往往会运用多种教学方法进行教学。下面将以一个临床教学情景案例，阐述在护理临床教学中如何培养护生的批判性思维。

4.1 护理临床教学案例。教学内容：如何避免自密封瓶内吸取药液时药液溅出。情景设置：进入临床实习6个月的护生，在实习中期阅读护生实习周记发现许多实习护生对“自密封瓶内吸取药液”这一操作掌握不佳，表现在操作时会有药液溅出的情况发生。现计划一名输液中心的老师向护生讲解演示“如何避免自密封瓶内吸取药液时药液溅出”。

4.2 教学过程：

4.2.1 护生课前情况。将护生按4-6人分成一组，讨论以下问题：①“自密封瓶内吸取药液”这一操作教科书上［12］的操作步骤是怎么样的？②在进行“自密封瓶内吸取药液”这一操作过程中有没有遇到过药液溅出的情况发生？③为什么会出现这种情况？④你是怎么解决的？

4.2.2 课堂引入教学内容。实习周记对师生交流起了很大作用，老师们注意到很多同学在周记里记录，“某天刚刚洗干净的工作服又被有颜色的药液溅了很多黄点，很难清洗……”在平常工作中我们也发现，很多同学在药液配置过程中会有药液溅出的情况发生，药液溅出不仅使药液用量减少，浪费了药物，还会污染环境，对一些具有抗肿瘤或特殊作用的药物，会损伤护士自身。

4.2.3 提出问题，激发兴趣。现在我们来讨论一下“如何避免自密封瓶内吸取药液时药液溅出”。教科书上是如何叙述“自密封瓶内吸取药液”这一操作的？同学发言，最后老师总结，步骤为［12］①开启密封瓶盖并消毒，待干；②注射器内抽入与所需药液等量的空气，将针头插入瓶内，注入空气；③倒转药瓶，使针尖在液面以下，吸取药液至所需量，以食指固定针栓，拔出针头。

4.2.4 分析问题，引导讨论（参见图一）。在讨论过程中，老师以设问、引导为主。遇到护生无法回答的问题予以适当提醒，避免直接给出答案。遇到护生回答偏离主题、不符合逻辑时不直接给予否定，应与护生探讨：“如果按你给出的答案，会逐步导致偏离主题的什么后果？”。逐步培养护生科学辩证思维能力、提出问题、分析问题、解决问题的能力。

在老师设问时，应掌握问题的难易程度，避免太过简单使护生丧失寻求答案的兴趣；同时避免难度太大，使护生失去对自己解决问题的自信心。应尊重护生，积极引导。

4.2.5 解决问题，总结示范。讨论最后应由老师给予总结，按照总结出的方法，准确示范。让每一名护生能看清、理解、记住每一个操作步骤的要领。通过讨论的过程，护生明白了操作中每一步的做法都是有据可依的，可以加深护生理解和记忆能力。课程近结束时，布置作业，要求护生以后临床操作中按本次课程教授的方法操作，反复运用，熟练掌握。同时应提出新的问题，供护生实践。如“在临床工作中，自密封瓶内吸取药液这项操作中，向自密封瓶内注入溶媒时，有没有遇到特殊情况？怎么用今天学到的思维方法去分析解决问题？”。

4.3 评估教学效果。此次课后，通过阅读护生的实习周记和临床观察，发现护生“自密封瓶内吸取药液”这项操作技能有所提高，表现在护生自从讨论学习过新方法后再也没有药液溅出的现象发生。同时护生思维方式有所发展，表现在护生能运用所学到的思维方法，解决向粉剂药品密封瓶内真空时注入溶媒的方法。同时越来越多的护生不再是完全被动地接受书本上的知识了，在记忆、运用书本上的知识时，往往会问更多的为什么，并积极寻找问题的答案。

5.总结

护生批判性思维的培养不是一种理论或方法能完成的，需要综合运用各种手段，开发护生自身潜力，提高护生辩证批判的提出问题、分析问题、解决问题的能力。教师要有批判性思维的意识和能力，要有同护生平等地位的心境，积极引导，帮助护生思维方式的拓展。只有护生有主动接收的意愿，教学方法得当，才能更好的培养护生的批判性思维。

参考文献

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［10］ Plack M，Santasier A.Reflective Practice：A Model for Facilitating Critical Thinking Skills within an Integrative Case Study Classroom Experience［J］.Journal of Physical Therapy Education，2004，18(1)：4-14.

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［12］ 李小寒，尚少梅.基础护理学［M］.第四版.北京：人民卫生出版社，2006：253-254.