血糖波动与心血管事件的关联

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糖尿病及其慢性并发症对人体健康所造成的危害已受到国内外学者的广泛关注。近年多项研究表明,糖尿病慢性并发症的发生、发展不仅与长期整体血糖水平升高有关,尚与血糖波动密切相关。

糖化血糖蛋白(HbA1c)是反映8～12周平均血糖水平的指标,是评价糖尿病患者血糖控制状况的“金标准”,但HbA1c不能提供血糖波动的信息。研究发现糖化血红蛋白水平相近的糖尿病患者,血糖波动的模式相差甚远。动态血糖监测系统(CGMS)是一个类Holter微创血糖监测系统,通过检测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平,为全面了解血糖波动提供了手段。上海市糖尿病研究所率先在国内采用CGMS对高血糖患者的血糖波动谱进行研究,发现糖耐量减退者日内血糖波动的指标――平均血糖波动幅度(MAGE)显著增大,新诊断2型糖尿病患者不仅MAGE增大,尚伴日内血糖波动的指标――日间血糖平均绝对差MODD示明显增加。此外,糖尿病患者的血糖波动,尚可由各种原因所致的低血糖和餐后高血糖构成。

低血糖对心脑的影响

机体能量供应主要来自葡萄糖。心和脑是非胰岛素依赖组织,即使体内血糖水平降低,胰岛素分泌受抑制,仍需利用葡萄糖供能。因而一旦发生长时间严重血糖,心脑组织即会遭受损害,引发心血管事件。正常人血糖

一项来自以色列的为期8年的随访研究(14 670例冠心病患者)发现,基线空腹血糖低于3.9 mmol/L人群的全因死亡、冠心病死亡及脑卒中死亡率均显著高于基线正常血糖的患者。Desouza等应用CGMS与Holter研究了高低血糖以及血糖波动与心脏事件的关系,将血糖11.1 mmol/L定义为高血糖,1小时血糖波动>5.6 mmol/定义为快速血糖波动,并记录相应临床症状。结果发现,尽管在72小时的监测中低血糖发生次数低于高血糖次数,但低血糖期间的心脏事件较高血糖期间增多,此外,快速的血糖波动也可增加心脏事件的发生。

长期高血糖可导致大血管、微血管及心肌组织发生病变,在此基础上若发生低血糖,可使心肌灌注进一步减少而诱发心肌缺血。一项有关2型糖尿病合并冠心病患者心肌葡萄糖摄取率的研究发现,与无糖尿病的冠心病患者相比,两者血流改变无差异,但2型糖尿病合并冠心病患者心肌细胞葡萄糖摄取率降低,如再发生持续低血糖,心肌能量供应进一步减少。此外,低血糖时,可通过神经细胞氨基酸脱氨增加、代谢性酸消耗增加及乳酸生成减少使脑组织内pH值增加,形成碱性环境,导致神经细胞水肿,引起功能障碍。

在国外学者的一项动物实验中发现,给予小鼠海马组织短时间(10分钟)低血糖可导致神经元树突线粒体肿胀,影响突触间神经递质的释放。当低血糖持续30分钟,则可见神经元细胞膜破裂、核碎裂。

餐后高血糖对心脑的影响

餐后高血糖对机体的影响已在多项研究中得到证实。DECODE研究表明,餐后2小时血糖比空腹血糖更能预测全因死亡和大血管病变。国外有学者在基础研究中发现,将人脐静脉内皮细胞分别置于缓冲液葡萄糖浓度20 mmol/L培养14天、葡萄糖浓度20 mmol/L与葡萄糖浓度5mmol/L交替培养14天,发现后者的内皮细胞的凋亡较前者显著增多,表明波动性高糖较持续高糖更易导致细胞凋亡。

此外,尚见到在波动性高葡萄糖缓冲液培养的人脐静脉内皮细胞氧化应激产物及黏附分子(ICAM-1)的表达增加。人体研究见到MAGE水平与氧化应激产物呈明显正相关。上海市糖尿病研究所曾进行了血糖波动与糖尿病慢性并发症的临床研究,依据CGMS将血糖控制理想的2型糖尿病者分为MAGE正常组与增高组,发现后者的尿微量白蛋白较前者明显增多。已有研究证实颈动脉内中膜厚度(IMT)是心肌梗死和脑卒中的预测指标,有学者发现餐后血糖峰值与IMT正相关。

Nakamura等对冠心病支架植入术后的患者以口服葡萄糖耐量试验分为正常糖耐量组和糖耐量减退组,随访半年发现,糖耐量减退组半年后血管再狭窄的发生率及需再次血运重建的比例均明显增高。

中国人糖代谢特点

数年前上海市糖尿病研究所开展了糖尿病及代谢综合征的社区流行病学调查,发现约1/2的新诊断糖尿病患者表现为单纯餐后血糖增高,年龄分层后发现,>40岁人群中,表现为单纯2 小时血糖增高的糖尿病患者的比例随年龄的增加而上升。新诊断2型糖尿病的血糖波动的特点是MAGE及MODD增加。

尽管CGMS广泛用于临床已多年,但对CGMS监测结果尚无标准化的数据分析方法,缺乏统一的正常参考值。为此上海市糖尿病研究所在2007年10月～2008年7月牵头进行了“中国人动态血糖参数正常参考值建立”的全国多中心研究项目,对全国10个中心的434名正常人(体脂、血糖、血压、血脂均正常)应用动态血糖监测系统进行连续3天的监测,通过对正常人群CGM结果的分析发现,24 小时的平均血糖水平应

小结 血糖波动是糖尿病患者心血管事件发生的高风险因素,餐后高血糖是中国2型糖尿病患者高血糖的主要类型。CGMS对全面评价个体血糖波动状况具有重要价值。