呼吸机相关性肺炎的预防

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[摘要]呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia,VAP)是在重症监护病房中最为常见的呼吸系统并发症,是导致患者住院时间延长,治疗费用增加及院内感染死亡的主要原因。因此,对VAP进行积极的预防,是减轻患者负担的有效手段。

[关键词]呼吸机相关性肺炎预防

呼吸机相关性肺炎(ventilatoraassociatedpneumonia,VAP)是指机械通气(MV)≥48h后和停用MV,拔除人工气道导管后48h内发生的新的感染性肺实质炎症[1]。国外报道VAP发病率达9%～68%[2]病死率高达50%～69%。国内报道,VAP发病率高达18%～60%,死亡率为30%～50%[3]。因此,对VAP的预防是很有必要的。我们可以从以下方面着手:

1.消除病菌传播VAP患者中有25%是由于交叉感染所致,所以严格消除医护人员、病人家属、患者之间存在的病菌的传播,对控制VAP有重要作用。

1.1洗手洗手是最简单的方法。医护人员在护理、检症感染的患者后手上所带病原菌量可达103～105cfu/cm2[4],若不洗手,极可能导致病原菌在患者间传播定植,并可通过吸痰等操作使细菌进入下呼吸道而引起VAP。需要注意的是,戴一次性手套不能代替洗手。

1.2病室管理患者气管插管或气管切开后,下呼吸道与外界直接相通,外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此,ICU应设置单间;严格控制探视;病房定时开窗通风,病房空气用紫外线灯照射消毒(每日2次,每次1h),用消毒灵拖擦地面3次,重症监护室应保持干爽。还应每月做空气培养及医务人员手、物品表面病菌的监测。

1.3共用器械的消毒灭菌呼吸环路是细菌寄居的一个重要部位,频繁地更换气道管道(24～48h)无益于减少污染,反使VAP发生率增加了3倍。传统方法是每1―2天更换一次,而目前则认为呼吸机管道以7天更换1次为宜。冷凝液集液瓶应置于管路最低位置,,避免倒流入肺;应定期排空收集瓶,并按感染性废物处理。每24h更换雾化器;每次治疗后均应消毒冲洗和室温干燥雾化瓶;只能使用无菌液体配制雾化药物;患者间不能混用同一雾化器。湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换1次。

2.呼吸道的管理

2.1气道管理正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用。机械通气抑制了下呼吸道的纤毛系统,使纤毛运动减弱或消失,呼吸道变得更加脆弱而易于感染。机械通气时,气流直接进入气管,增加呼吸道的水分的蒸发。如果湿化不充分,分泌物易黏稠或形成痰栓、痰痂,不易排出或堵塞气道而发生VAP。具体措施:①痰液观察:在观察痰液的量、颜色、气味、性状和黏稠度的同时还需要观察口腔内有无菌斑形成。②充分气道湿化:采用20ml生理盐水+α糜蛋白酶1支(4000u),2～3ml/(1～2)h气道内直接注入,呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量,并缩短间隔时间。③正确吸引分泌物:使用一次性吸痰管,关闭负压后尽可能深地插入气管与支气管内,然后再打开负压,并将导管轻巧、缓慢、旋转地提出;负压适当,一般不应超过3.33kPa。每次时间应≤15s,并避免连续多次吸引而增加损伤与感染几率。尽量在进食30min后进行,避免引起胃内容物返流。④正确操作气囊充盈与放气,尤其是放气前应充分吸引,以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道,造成窒息或感染加重。

2.2气管内导管的管理和声门下分泌物引流气管插管患者声门下导管球囊上方积液是细菌繁殖的重要场所,该处细菌浓度可达108～1010cfu/ml。在MV患者,尤其是伴有意识障碍、术后状态、鼻饲者约有90%可发生口咽分泌物的吸入。蔡少华[5]报道,保持适当的气囊内压(25～30cmH2O)及选择具有声门下分泌物引流的气管插管进行持续声门下吸引,使VAP的发病率由29.1%下降至13.0%,而VAP的发生时间延迟2倍。.

3.减少误吸

3.1口咽部管理细菌在口腔内迅速繁殖,机械通气时口咽部细菌会经声门下漏进入呼吸道而提高VAP的发生率。在气管插管或气管切开前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次;气管插管后用呋喃西林纱布堵塞口腔内导管周围的空隙,4h更换1次;气管切开者切口周围每日换药,每日2次口腔护理,并及时清理口腔分泌物。

3.2控制胃内容物反流①减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。②控制胃内容物反流:患者处于平卧位时,易发生胃内容物反流。因此,对接受机械通气患者应采取半卧位.或半坐侧卧位[6]以减少胃内容物反流。

3.4加强机体免疫防御功能,合理使用抗生素对建立人工气道患者,合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。,同时应经常监测重症监护病房内致病菌的流行情况,提高经验使用抗生素的正确率,防止抗生素的滥用。

综上所述,切断病菌传播,对呼吸道的管理,减少误吸以及加强机体免疫防御功能,合理使用抗生素可以有效地减少VAP的发病,有助于病人更好地康复,减少病人的负担。