4排螺旋CT腮腺肿瘤的CT诊断
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【摘要】 目的 评估CT检查对腮腺肿瘤鉴别诊断的价值。方法 回顾性分析了经病理证实的48例腮腺肿瘤患者CT表现，并同病理所见进行对照研究，采用双盲阅片评估CT对腮腺良、恶性肿瘤的鉴别诊断价值。结果 18例良性肿瘤，密度均匀、边界清楚12例，密度不均、部分境界不清6例。30例恶性肿瘤，密度不均匀、边界模糊24例；密度较均匀，境界清楚6例。48例肿瘤的CT图像中均未见面神经显示。双盲阅片结果表明：CT对78．9％的腮腺肿块能正常定性（炎性反应，良或恶性肿瘤），但不能确认其组织学类型。结论 CT能鉴别大多数的良、恶性肿瘤，但不能确定其组织学类型。
【关键词】 腮腺肿瘤；断层摄影；CT
本文回顾性分析了48例经病理证实的腮腺肿瘤患者CT表现，并与病理所见进行了对照研究，主要探讨CT对腮腺良、恶性肿瘤的诊断价值。
1 材料与方法
1．1 一般资料 2000～2007年经病理证实且术前进行CT检查的腮腺肿瘤患者48例，其中男30例，女18例，年龄18～75岁。
1．2 检查方法 采用美国GE4排螺旋ct扫描机，层厚5 mm，不间隔，每层扫描时间1～5 s，范围从肿块上缘至下缘，包括整个腮腺。先平扫，然后根据需要行增强扫描，48例均平扫，仅有8例行增强扫描。对每位手术切除肿瘤的患者，将其ct征象与大体标本和组织切片进行对照分析。
2 结果
48例腮腺肿瘤手术切除42例，因病变范围大不能手术切除而行术中活检4例，2例患者拒绝手术仅行活检。所有肿瘤均为单侧发病，左侧28例，右侧20例；浅叶40例，深叶8例。
2．1 CT表现 良性肿瘤18例，其中混合瘤10例，腺淋巴瘤、血管瘤、脂肪瘤和囊肿各2例，除脂肪瘤呈脂肪密度，囊肿呈水样密度外，余良性肿瘤与肌肉密度相似，密度均匀、边界清楚者12例；密度不均匀者6例，部分境界模糊。其中淋巴瘤与血管瘤做了增强扫描，腺淋巴瘤表现为外周结节和环带状强化；血管瘤明显强化，持续时间超过5 min以上。良性肿瘤平均大小为3．2 cm×3．4 cm，对周围组织无侵犯，呈推压改变。恶性肿瘤30例，其组织学类型较多，包括黏液表皮样癌8例，腺癌、腺泡细胞癌、鳞状细胞癌和淋巴瘤各4例，腺样囊性癌、平滑肌肉瘤及混合瘤恶变各2例。30例恶性肿瘤中，24例密度不均，边缘模糊不清，与周围结构呈侵犯样改变；仅鳞状细胞癌、腺淋巴瘤和平滑肌肉瘤各2例CT表现边界尚清楚、密度较均匀。黏液表皮样癌和腺泡细胞癌各2例行增强扫描，4例均呈不均匀轻到中度强化，增强后肿块境界仍然不清。恶性肿瘤的平均大小为5．1 cm×3．5 cm。48例肿瘤的CT图像中，均未见面神经显示。
2．2 病理所见 良性肿瘤从大体标本上看包膜完整，与周围组织无粘连，大小与CT所见相符。而恶性肿瘤仅2例黏液表皮样癌有不完整的包膜，余均无包膜，与周围组织粘连，测量大小22例大于CT所见。镜下所见：混合瘤主要由黏液样或软骨黏液样及上皮组织构成；腺淋巴瘤为淋巴结异位腮腺组织，继发感染（有大量炎性细胞浸润）、囊变且有较丰富的小血管和纤维组织增生；血管瘤为扩张的雪窦构成；脂肪瘤由成熟的脂肪组织构成。各种癌22例，主要由恶性上皮细胞及纤维组织构成；淋巴瘤为异常增殖的淋巴细胞，平滑肌肉瘤由梭状平滑肌肉瘤细胞组成。混合瘤恶变：除混合瘤成分外，主要能见到恶性黏液上皮组织。
2．3 双盲阅片 由不知道病理和CT报告结果的2名CT室主治医师完成。38份CT片包括炎性反应14例，肿瘤24例。要求诊断结果需写明是炎性反应还是良、恶性肿瘤或不能定性、是否可以初步推断组织学类型。结果表明：38份CT片，炎性反应，良、恶性肿瘤判断正确30例（78．9％）。错误诊断8例：将2例弥漫性炎性反应（注射造影剂后病变不均匀强化），与咬肌境界模糊误诊为恶性肿瘤；一名阅片者将另2例炎性反应所形成边界模糊及由于分泌物潴留所致密度不均匀误诊为恶性肿瘤；而另一名阅片者却将腺淋巴瘤继发感染、囊变误诊为恶性肿瘤。2例部分边界不清的混合瘤误诊为恶性肿瘤。2名阅片者均认为进一步判断肿瘤的组织学类型困难。
3 讨论
3．1 腮腺肿瘤的深浅叶定位 腮腺是涎腺中最大的纯浆液性腺体；腺体的大部分和腺体导管在浅叶，因此，肿瘤多见于浅叶。本组资料亦证实腮腺肿瘤83．3％位于浅叶。当肿瘤大，累及范围广时，准确定位较困难，主要应根据肿瘤主体层面决定，特别当肿瘤位于深叶时，需注意与腮腺外的病变鉴别，像来自鼻咽部、颈血管鞘及神经源性肿瘤，如鼻咽癌、淋巴瘤、鼻咽纤维血管瘤及神经源性肿瘤等。这时应仔细观察腮腺与肿瘤间是否存在脂肪层，这有助于定位。
3．2 腮腺良、恶性肿瘤的CT征象、病理特征及鉴别诊断
3．2．1 正常腮腺的CT表现 腮腺富含脂肪，CT平扫主要表现为两侧基本对称、较均匀的低密度，其内可见分隔线条影。腮腺的密度稍高于皮下脂肪，明显低于肌肉、颌下腺和临近软组织的密度。即：腮腺CT平扫具有良好的天然对比。
3．2．2 肿瘤的CT表现及病理特征 腮腺是体内组织结构非常复杂的腺体，含多种不同的组织学成分，因此，有很多不同来源的肿瘤。腮腺良、恶性肿瘤均在腺体内形成肿块，肿块的生长方式是鉴别良、恶性肿瘤的主要依据。由于腮腺CT平扫具有良好的天然对比，故CT平扫常能清楚地显示肿块及与周围结构的关系。从肿块大小测量看：良性肿瘤平均大小小于恶性肿瘤，CT测量与实际基本相符，恶性肿瘤实际大小常大于CT测量，这主要由于恶性肿瘤浸润性生长，边界模糊，影响测量的准确性。但并非所有的良性肿瘤都较恶性肿瘤小。本组双盲阅片显示：结合肿块的密度、边界及与邻近结构的关系CT能正确判断78．9％肿块的良、恶性，少数患者需增强扫描。
3．3 肿瘤与面神经的关系 从文献报道和本组资料看：CT不能显示面神经，因此，要了解肿瘤是否侵犯面神经，主要根据面神经的走向及与肿瘤的位置进行推测。面神经从茎乳孔出颅后，沿二腹肌后缘在下颌后静脉及乳突之间行走，在腮腺内呈扇形分支，并向下颌支前缘延伸，CT仅能从肿瘤是否位于面神经走行路线上，瘤体大小、边界，并结合临床有无结合临床有无面神经症状，间接了解面神经是否受侵。