重启医院等级评审
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中国医院等级评审已有超过20年历史，但20多来年评审活动走走停停。1989年11月，卫生部了《关于实施医院分级管理的通知》，我国医院分级管理与评审工作正式启动。1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》，决定暂停第二周期医院评审工作，以便“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。至1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。
10年后的2008年，卫生部相继出台了《医院评审暂行办法》、《医院评审专家库管理办法（试行）》、医院评审标准及实施细则等相关文件。随着2011年等级评审的重启，各地医院掀起争当“三甲”的“”热潮。调查显示，2011年1月1日～2012年6月，我国共有240多家二级医院晋升三级医院，其中多数是直接升为三级甲等医院，有的地区甚至策划每10万人口就设立一所三级甲等医院。
遏制争级上等
“像这样大范围争创三级医院，是非常危险的，这是新一轮医院等级评审工作面临的严峻挑战。”2012年8月16日，在2012中国医院论坛的医院等级评审分论坛上，卫生部医管司评价处处长刘勇表示，“一个地区如果没有很好的区域医疗机构设置规划，其所做的医院等级评审便没有依据，就跟现实国情、老百姓的需求脱节。”卫生部医疗服务监管司司长张宗久也在论坛上表示：“如果一家三甲医院脱离医疗服务系统，没有纵向的辐射，没有人才培养、科研等，就达不到新标准的评审要求。”
为了遏制这一现象，卫生部在2012年6月下发了《关于规范医院评审工作的通知》，要求2011年1月1日以后新增的三级医院“推倒重来”，重新评审。只有符合区域医疗机构设置规划的二级医院，卫生部才认可其升为三级医院。
而重新进行的审评，将进行一定程度的调整。据张宗久介绍：“新标准转向对医院内涵建设的评价。在评价方法上，新标准采用现场跟踪检查、书面评价、数据分析与社会评价相结合的方法，在评审思路方面强调PDCA循环与安全质量的持续改进。新标准已经在部分省市区得到应用。”
评审标准面目一新
刘勇表示，新一轮医院等级评审具有三个特点：第一个特点是，在新的三级综合医院评审标准实施细则中，有很多做法真正体现了“以患者为中心”，都是站在患者视角上看待整个医疗护理的全过程；第二个特点是，新一轮医院等级评审体现了持续改进的理念，放弃了原来扣分的方式，改用国际通用的ABCD四项打分法；第三个特点是，新一轮医院等级评审体现了医院自评在评审中的作用，医院要经过半年的自评期之后，才能正式参加评审。医院在自评过程中，对照国家相关标准，自己查找问题，进行持续改进。
三级综合医院评审实施细则设置了7章、73节、378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节，342条，636款用于三级综合医院的实地评审，并作为医院自我评价与改进使用。其中核心条款共48条。第七章共6节36条监测指标，用于对医院的运行、医疗质量与安全指标的监测和追踪评价。核心条款是医院医疗质量与安全最基本、最常用、易做到而且是必须作好的标准条款。评审打分采用累进制，例如想要达到A级，必须满足C、B级全部要求，有任一项不满足则不能晋级。
关于医院信息化建设的要求，《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》在第六章第5节中给予了详细说明。作为医院管理相关章节的重要组成部分，细则从信息化建设组织、制度保障、技术支撑作用、信息交换与互联互通、信息安全、资源保障等方面提出了具体要求。另外，与信息化建设相关的要求则遍布于实施细则的全部章节中，据北医三院信息中心对评审内容的分析，明确涉及信息化的条款总共有72款，其中核心条款10款，分别占比为11.32%和20.83%。这说明信息化建设是医院临床、管理的有效手段之一，更是医院从粗放管理走向精细化管理的必用手段之一。
除了明确的信息化建设要求，新一轮评审的多数评审工作都将建立在信息化、专业化基础之上，更大程度减少评审专家在医院现场停留的时间，通过信息化手段调取医院在评审周期之内所有医疗服务的数据材料。在未来，医院等级评审将过渡到信息化的评审。
新一轮医院等级评审对医院进行的是要素评审，即把医院等级评审标准当中的每个要点拆分成存在逻辑关联的若干要素。医院等级评审员按照这些要素能够更加详细、更加客观掌握整个评审流程。要素评审的三个基本方式包括综合评判、定点检查和跟踪案例。
新标准不同于以往基于硬件配置的评审，医院单凭“堆叠”高新设备仪器已不能满足现代化医疗的要求。加快内涵建设成为参加评审医院的准备重点。
评审促进持续改进
上海市医院综合评价（评审）中心主任何梦乔在2012中国医院论坛上阐述了医院评审促进医院管理持续改进的重要作用。据何梦乔介绍，至目前为止，上海先后制定和颁布了10项医院评审标准，包括三级综合医院、三级专科医院、二甲医院评审标准等。2012年，上海实施了12家三级甲等专科医院复评审和2家三级乙等综合性医院复评审。他表示，上海的医院等级评审工作指导了医院的建设，促进了医院管理的持续改进。
经过两年多的实践工作，何梦乔对等级医院评审工作提出一些思考建议：等级医院评审要体现符合区域卫生规划，要体现不同等级医院的功能定位，不仅仅是管理、服务跟质量，这样才能制止跟防止众多医院一哄而上争创三级医院。评审全过程必须注重医院管理持续改进，但又要注意防止过多的资料记录，既要强调全国的统一性，又要适应各地的差异性，尊重地方的创造性。评审还要随着信息化建设的加强、数据库建立的完善，逐步减少医院现场评审的内容。等级医院评审不是评优，要正确理解分值的高低与差异，要不断总结、不断完善评审标准、评审方法、管理办法和组织实施。
2011年版医院等级评审标准的另一特色就是增加了日常统计学评价，包括基本监测、住院监测、单病种质控、ICU监测、抗菌药物合理使用、医院感染控制等相关指标。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。从信息化建设的角度，简单的报表已经无法满足数据分析、关键点过程控制、建模、预测分析的业务和管理需要。
评审促进信息化集成
目前，各医院已经意识到医院信息化建设对医院管理的重要性，并努力按照评审标准实施细则的要求不断完善。但是实际工作中，三级医院的信息化建设多起步于上世纪90年代，在网络、服务器、存储等基础架构逐步更新换代的同时，以HIS系统为首，逐步建立起门诊/住院医生站、医保、LIS、PACS/RIS、手术麻醉、电子病历等应用系统的医院临床、管理信息系统。
新评审的追踪方法调查注重信息系统中数据的共享性和一致性，但由于多数医院缺乏整体规划且子系统由不同软件厂商采用不同的软件平台技术实现，接口多采用点对点方式，实现的技术也包括中间表、视图、存储过程等多种方式，造成集成的接口呈复杂的网状分布，无法有效地进行管理和复用设计。以北京一家三甲医院为例，在线运营了33个应用系统，涉及18家软件厂商，系统间的接口数量高达380多个，其中有效接口数量达271个。上述问题严重阻碍了医院信息化建设的步伐，使系统互联的开发工作量巨大、维护管理接口困难，无法对系统之间的交互作统一的管理和监控的问题。
医院迫切需要考虑部署基于面向服务的架构的医院信息集成平台。通过信息集成平台将多个医疗信息系统有效地关联在一起，可以实现各个系统间的互联互通，保证对同一个患者分布在不同系统中的个人信息采集的完整性和准确性。实现大型医院内部系统集成，医院集团内资源共享，以及建立居民健康档案实现区域医疗共享，既是新评审希望促成的医疗模式，也是医院自身发展的理想目标。
（本文作者之一张浩为方正国际软件有限公司医疗卫生事业部助理总经理）