高血压脑出血的临床治疗概述
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作者单位：532800 广西天等县人民医院
通讯作者：冯凯
高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一种常见而严重危害人类健康的疾病，病死率和致残率高。近年来高血压发病率随着年龄的增高不断升高，高血压脑出血发病率约占脑出血总体发病率的70%左右，病死率高达50%左右。HICH的治疗方法有内科保守治疗及外科手术治疗，治疗时机及方案的正确与否是成功救治高血压脑出血的关键。本文对近年来高血压脑出血的临床研究进展概述如下。
1 内科治疗
高血压脑出血的内科治疗基本原则是积极抗脑水肿，降低颅内压；控制血压；保持营养和水电解质平衡；防止再出血以及并发症。由于脑出血多发病急、合并症多，导致患者病死率和病残率均较高，因而目前只适用于轻度脑出血患者和有手术禁忌证的患者及配合急诊外科手术的综合救治［1］。
1.1 控制脑水肿和降低颅内压 甘露醇是降低颅内压的首选药物，常用量为125～250 ml，每6～8小时静点1次，由于甘露醇对肾功能影响严重，故在应用时需严密观察患者的肾功能；速尿每次40 mg，每日2～4次静脉注射，常与甘露醇合用。复方甘油注射液不增加肾脏负担，反跳较轻，且可进入三羧酸循环代谢而提供能量，不升高血糖，与甘露醇合用可以维持恒定的降颅压作用和减少甘露醇的用量，但其进入体内过快可引起溶血，而产生血红蛋白尿，故应用时须注意。
近来发现，胰岛素对出血周围的缺血性脑组织有保护作用［2］，脑实质出血急性期即可使用胰岛素治疗，而且越早期用药效果越好，可使肢体瘫痪恢复时间提前，肢体瘫痪恢复程度提高，后遗症较轻，死亡率明显降低。
1.2 控制血压 HICH患者的降血压治疗需十分谨慎。高血压是保证脑灌注的必然反应，降压不当会导致脑灌注不足。美国卒中协会指南推荐：既往有高血压病史者平均动脉压应维持或低于130 mm Hg；已行开颅术者平均动脉压应维持或低于100 mm Hg；所有患者的收缩压均应高于90 mm Hg，有颅内压监测者脑灌注压应维持在70 mm Hg以上。
1.3 止血药物的应用 应用止血药物预防血肿扩大。最新用于临床的止血剂是重组活化凝血因子VII（rFVIIa）。一项国际多中心、随机、双盲临床试验表明，rFVIIa对脑出血早期有止血作用［3］。对发病4 h内的ICH患者给予rFVIIa治疗，可减少血肿扩大、降低病死率和致残率［4］。近年来CT检查发现，脑出血患者在24 h内有相当比例的再出血，这与患者服用阿司匹林、饮酒以及血肿的部位和形态有关［5］。
1.4 钙离子拮抗剂治疗 研究发现，在脑血肿周围同样存在半暗带，神经细胞内钙离子的聚集而引起的脑损害，是引起水肿的原因之一。有学者认为在脑出血急性期应用尼莫同治疗能明显改善其病情及预后，静脉滴注尼莫同是治疗早期脑出血的较为理想的药物［6］。
1.5 预防并发症 应激性溃疡致上消化道出血是脑出血常见并发症之一。患者出现呕血、解黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本成立［7］。
为预防应激性溃疡所致上消化道出血，可用H2受体阻滞剂，如甲氢咪呱0.2～0.4/d，静滴，雷尼替丁150 mg口服，1～2次/d，洛赛克20～40 mg，口服或静推，奥美拉唑20 mg，口服，每日2次［8］；而有频繁癫痫发作者可静脉注射地西泮或肌肉注射苯巴比妥钠，并按症状控制情况继续用药，或鼻饲丙戊酸钠或苯妥英钠。
2 外科治疗
HICH的外科治疗最早始于1903年，但早期手术效果并不理想。20世纪80年代末HICH的手术治疗有了很大进展，出现了CT导向血肿腔抽吸及尿激酶溶解术、小骨窗血肿清除术、立体定向血肿抽吸排空术和神经内窥镜直视微创清除脑内血肿术，为脑内血肿微创治疗开辟了新的途径。手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压，防止和减少出血后的一系列继发性病理变化，保护半暗带细胞，避免不可逆性损害的出现，阻止危及生命的恶性循环。
2.1 传统开颅血肿清除术 早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血。最大的优点是在直视下彻底清除血肿及液化的坏死脑组织，不仅可降低ICP，还可改善血流动力学和脑组织代谢。而弊端是手术范围广泛，可导致进一步脑损伤，特别是深部出血的患者。许多研究表明，从病死率和致残率上分析，开颅手术治疗并不优于内科治疗。
2.2 立体定向血肿抽吸术 20世纪70年代以来，随着神经影像与微创技术的革新，使传统的开颅手术技术受到了显微、微创开颅技术的挑战，出现了立体定向血肿排空的方法。由于该方法损伤小、安全性高，易于被患者接受，故临床应用较为广泛；1989年Ludwing和Auer开展了立体定向内镜下血肿排空术，使立体定向治疗脑出血的技术日趋完善［9］，该法尤其适用于重要功能区、脑干、丘脑等深部血肿不能耐受开颅手术的高龄或危重患者。
2.3 锥颅微创血肿碎吸术 利用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针和生物酶技术对颅内血肿进行冲洗、液化、引流，以达到清除血肿的目的。这种方法简单快捷，可快速建立清除血肿的硬通道（直径仅4 mm）且固定于颅骨上，稳定性和密闭性均较好，冲洗针射出的液流呈雾状，使液体作用于血块的面积大，易于液化。但其不足是不能在直视下操作，清除血肿不彻底，不能有效止血，引流管径小，穿刺定位欠准确［10］。
2.4 脑室穿刺脑脊液外引流术 脑室穿刺对一些以脑室内出血为主或血凝块阻塞脑脊液循环通路，引起颅内压增高的危重患者是一种选择［11］。可在选择其他手术之前，先行脑室穿刺，降低颅内压。对于脑室铸型出血的患者，采用双侧侧脑室外引流术及脑室内灌注尿激酶和腰穿置管外引流治疗，能够有效解除脑脊液循环障碍及血肿对周围脑组织的压迫，防止梗阻性脑积水的发生。
2.5 内镜辅助清除脑内血肿 在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗置入神经内镜之血肿内，可直视下反复抽吸，清除大部分血肿。其优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤。用内镜辅助手术治疗高血压脑出血，既减少了组织损伤和脑暴露，又能在可视下较彻底地清除血肿和止血，充分减压，使再出血发生率降低。目前，内镜下血肿清除适用于幕上出血30 ml以上，幕下10 ml以上的脑内血肿和脑室内出血［12］。
3 其他
3.1 高压氧治疗 治疗机理：（1）快速提高脑组织的氧含量及氧储量，增加氧弥散距离，减少脑细胞因缺氧而变性坏死。（2）提高有氧代谢，降低组织酸中毒，改善脑的内环境，使Na+-K+-ATP酶的活性增加，减轻脑细胞水肿。（3）收缩脑血管，减轻脑组织的血流量，从而缓解脑水肿，降低颅内压。（4）增加椎动脉的血流量，可提高网状激活系统和脑干的氧分压，促进昏迷者苏醒，从而维持生命机能的正常活动。（5）加强脑内侧枝循环建立，改善和维持神经细胞功能。（6）提高超氧化物歧化酶等酶的含量。加强清除自由基和抗氧化能力，减少再灌注对脑的损伤［13］。脑出血经外科处理后或30 ml以下的小到中量出血，可以尽早应用高压氧治疗，可以促进语言、意识及肢体功能恢复，可以显著提高患者的疗效。
3.2 亚低温治疗 Kawai等［14］将脑内注射自体血或凝血酶后的SD大鼠分别在25 ℃或5 ℃的室内放置24 h，结果明确显示低温能减轻脑水肿，抑制凝血酶引起的血脑屏障破坏和炎症反应。亚低温联合微创伤手术，治疗脑出血疗效明显，是当前治疗的一个发展方向。
4 展望
目前对HICH的治疗效果还不很理想，病残率和致残率还比较高。治疗方法的选择也一直存有争议。一般认为，皮质下出血患者，直径>3 cm（30 ml）且有意识障碍的患者、小脑血肿且出血量超过10 ml的患者均应立即手术清除血肿；壳核出血患者，血肿≤30 ml者一般经保守方法能够治愈，血肿≥60 ml且已发生脑疝者即使手术也常因术后严重并发症而死亡。较理想的方法是及时微创治疗配合内科以及其他治疗。近年开展的颅内血肿微创清除技术，具有创伤小、费用少、不易损伤神经、术后康复快、技术易掌握等优点。在药物治疗方面，活化Ⅶ（FⅦa）因子是治疗早期脑出血不错的选择；同时给予患者高压氧或亚低温治疗有益于患者的康复。
总之，虽然国内外对脑出血的基础治疗研究取得了一些成绩，但还没有取得突破性的进展，预防和治疗HICH及其并发症，减轻神经元损伤，降低病死率，改善患者生存质量成为今后亟须解决的问题。
参考文献
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（收稿日期：2011-04-28）