小切口复位单侧多功能外固定架治疗胫腓骨不稳定性骨折
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[摘要] 目的 探讨小切口下复位行单侧多功能外固定架固定的疗效。方法 对胫腓骨不稳定骨折，先行小切口复位达解剖时位后再行单侧多功能外固定架固定，少部分骨折加用螺钉及可吸收线内固定。结果 本组39例，骨折愈合36例，延迟愈合2例，不愈合1例，治愈率97.4%，取得满意疗效。结论 对不稳定的胫腓骨骨折，采用小切口直视下复位达到解剖对位，并行螺钉及可吸收线固定使之接近稳定骨折，更有利于骨折愈合，术后即可练习膝踝关节功能，早期下床活动，进行功能锻炼，减少关节僵硬。值得推广采用。
[关键词] 小切口； 单侧多功能外固定架； 胫腓骨； 骨折
[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2012）-01-089-01
自2002年-2010年以来，我院采用小切口直视下复位单侧多功能外固定架治疗胫腓骨不稳定骨折39例，效果满意，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组39例，男26例，女13例，年龄13-65岁。致伤原因：车祸伤18例，摔伤14例，砸伤5例，坠落伤2例；右侧15例，左侧24例；伴腓骨骨折31例，合并伤9例。粉碎性骨折29例，螺旋骨折6例，斜行骨折4例。骨折于胫骨中上1/3的5例，中段7例，中下1/3的27例；闭合骨折34例，开放性骨折5例。
1.2 手术方式 硬膜外麻醉下，以骨折部位为中心，于小腿前外侧纵行切口3-5cm左右，逐层切开至骨折处，能暴露骨折断断即可，直视下进行复位，达到骨折处解剖复位，斜行骨折用加压螺钉固定，粉碎骨折片用1号可吸收缝合线或钢丝捆扎，以增加骨折断端的稳定性。根据骨折情况灵活选用线形或“T”型外固定架。然后在胫骨前内侧，在骨折远、近端穿入四根平行的固定针，要求在于胫骨内侧面垂直而且与踝关节冠状面相平行的位置进行，然后安装单侧多功能外固定架置于皮肤1cm处，安装支架后轻轻伸屈患肢，直视下观察患肢骨折端有无松动移位，骨折复位满意后锁定支架缝合切口，一次将其固定。术中可透视检查骨折复位固定情况，避免跨关节外固定。术后即可主动练习膝踝关节功能，随时查看各部固定情况，二周左右持拐不负重下床活动。
1.3 结果 本组39例，切口均一期愈合，术后X线复查。骨折处均基本达到解剖复位，随访3个月-1年，骨折36例在2-6个月内愈合，平均愈合期3.7个月，其中，一例骨折未愈，2例延迟愈合。病人早期能携带外固定架下地活动。
2 讨论
2.1 优点与体会 (1)胫腓骨骨折治疗方法很多，但在其方法的选择上还存在不同意见，单侧多功能外固定架既可固定闭合性粉碎性骨折，又可固定开放性骨折。我们利用小切口复位直视下一次固定成功，它兼取非手术与手术治疗之长，具有复位和固定两种性能，大大缩短手术操作时间，减少病人痛苦，甚至大部分粉碎骨折能达到近解剖复位。有切口小，术中不剥离骨膜，对骨折部位血循环无明显影响，切开减压及时有效地将骨折解剖复位，很快恢复骨折部位血循环及软组织损伤的修复，而且根据骨折的特点，利用有限内固定结合外固定架，使复杂骨折部保持精确复位，不易在移位，有利于降低骨不连的发生率。(2)手术直视下复位易于进行骨外固定穿针，而且能比较准确地穿在骨径的同一纵轴平面上，使螺钉钻入骨皮质，牢固不易滑出，从而增加了单侧外固定架的牢固性。单侧外固定架中的牵开压缩杆装置可使骨端加压紧密接触，防止骨折不连，促骨折愈合。单侧外固定架不固定关节，允许骨折上、下关节活动，术后即可主动练习膝踝关节功能，二周左右持拐离床活动，有利于早期功能锻炼，避免了以往骨折愈合后拆除外固定主动或被动活动关节的痛苦，减少关节僵硬。(3)由于钢板内固定切口大，操作时需广泛剥离骨膜，损害局部血供，尤其在软组织损伤重的开放性骨折病人中，可加重该处骨段的缺血程度，影响骨折愈合，其创面不能覆盖或污染重，钢板外露，创面难以愈合，其异物作用又使感染不易控制。以往对开放性骨折或已感染的骨折须用石膏开窗换药，十分不便，创面渗出液或清洗液浸透石膏，而是石膏变软、变散，失去固定作用，同时能对软组织创面进行换药、引流、植皮及转移皮瓣的移植处理。(4)本治疗法适用于胫腓骨中上段、中段及中下段骨折，距胫腓骨上下关节面4cm以上均可穿针固定。对于开放性胫腓骨骨折，小切口手术直视下复位下外固定架固定，操作简单，手术时间短，软组织损伤小，骨折复位确定，无需C型臂X光机，可以在无透视设备的基层医院开展。
2.2 存在的问题及对策 (1)钢针针孔感染较常见。预防感染术中必须无菌操作，针入口处皮肤不要太紧，以免皮肤坏死，用纱布包扎，保护针孔处。术后应用抗生素，注意皮肤护理，每日用75%酒精点针眼可有效预防针孔感染的发生。向带外固定架出院的病人交待清楚注意事项，有感染迹象必须即时就诊，换药或扩大引流，必要时应用抗菌药物。(2)固定针松动。使用合适钻头，避免固定针反复穿入过深又后退，消除针-骨界面动态性应力是防止固定针松动的措施。一旦发生针松动，可根据情况更换钉或解除支架。本组一例胫腓骨粉碎骨折因合并颅脑外伤，术后患者躁动导致外固定架松动，骨折移位，骨折未愈，后行二次手术植骨治疗后愈合。(3)骨延迟愈合，本组两例骨折延迟愈合，其中一例合并脑外伤，应用大量激素所致，另一例术后10个月内骨痂形成缓慢，拆除外固定架后改管型石膏，这是因为形成少量骨痂后未能及时将钢性固定改为弹性固定，骨折断端达不到应力要求，缺少有效的生物力学刺激，影响了骨折的愈合，正确方法应在骨折端出现少量骨痂后，放松固定架的延长镇纽使支架动力化，通过肌肉的收缩或部分负重以产生轴间应力，为骨折的愈合提供最佳生物力学环境。(4)单侧外固定架长期放置病人体外，存在管理和需要复查、调整的问题，给病人生活带来不便。同时长期放置外固定架易造成外固定钢针的针孔感染及钢针松动，故一旦骨折愈合，应尽早撤除。