雌激素替代治疗(ERT)的利与弊
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[摘要]雌激素替代疗法（Estrogen Replacement Therapy ，ERT）经过半个世纪的临床应用，证明了其对缓解中老年妇女的围绝经期症状，预防绝经期相关疾病的积极作用。对于有明显的围绝经期综合征症状及骨质疏松的中老年妇女来说，雌激素替代治疗是必要的，并且有益于心脑血管疾病的预防。但ert也存在一些负面影响。本文就ERT的利与弊做以下综述。
[关键词]雌激素替代治疗；保护作用；致癌
雌激素替代治疗（ERT）是雌激素的医学应用，有时也联用孕激素，以补充因自然（更年期）或者手术等原因导致卵巢雌激素分泌功能丧失后机体雌激素的缺失，从而缓解停经后的各种不适症状。近些年来，雌激素替代治疗（ERT）的临床应用在缓解了绝经期的症状，提高了绝经后女性的生活质量，给绝经后女性带来了福音的同时，也有学者认为ERT在绝经妇女中有增加子宫内膜癌、乳腺癌等疾病发生的危险性，并且存在一定的不良反应。为了更好的指导ERT临床实践，本文对ERT在临床应用中的利和弊进行了综述
1雌激素替代治疗的保护作用。
雌激素缺乏后机体会发生明显的变化，这些变化主要发生在生殖系统，心血管系统，神经系统等，对骨骼也有明显的影响。ERT应用过程中，ERT已被证明对上述雌激素缺乏导致的改变能产生有有益影响。
1.1对围绝经期症状的改善
常见更年期的症状包括：潮热出汗、失眠、精神压抑、神经质、烦躁不安、乏力、心悸、眩晕、感觉异常、肌肉痛、头痛、关节痛及皮肤干燥。有研究提示，ERT能明显改善以上症状，可以显著提高绝经后女性生活质量，得到了学术界和广大妇女的认可[1]。
1.2对心血管的影响
雌激素缺乏可使妇女患心血管疾病的危险性增高 [2] 。冠心病（Coronary Heart Disease，CHD的病理基础是动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS），雌激素与CHD 的发生、发展密切相关[3]。流行病学研究表明，绝经后女性CHD发病率比绝经前增加4倍以上。它通过多种途径对心血管系统发挥保护作用。
大量研究表明：血管内皮功能失调与心血管疾病，尤其是动脉粥样硬化、高血压、心功能不全等的发生发展密切相关。60年前雌激素已证明是血管舒张剂，具有血管活性。女性在55岁以后才开始出现血流介导的内皮功能减退。在应激反应时，正常的冠状动脉呈现舒张，而受损的冠状动脉会出现反常的血管收缩.这是由于内皮和平滑肌对应激递质的反应不同。这种反常的血管收缩可在粥样硬化的动脉以及NO释放异常的绝经后妇女的冠状动脉中出现.雌激素能预防这种反常的血管收缩。多起研究也表明，ERT可抑制血管内膜增生和平滑肌细胞迁移，改善血管内皮功能 [4] 。雌激素还有抑制AT1，抗氧化作用，对绝经期妇女心血管疾病的治疗有积极作用[5]。
1.3对中枢神经系统的影响
雌激素对中枢神经系统有重要的保护作用。雌激素能改善因雌激素缺乏引起的认知功能减退、痴呆等。
阿尔茨海默病（Alzheimer’S Disease，AD）是一种以进行性的认知和记忆能力障碍为主要临床表现的中枢神经系统的退行性疾病。Aβ在脑内的沉积形成老年斑是AD重要的病理特征。而E有对抗β淀粉蛋白（Aβ）的沉积和毒性作用。女性绝经期前Aβ水平明显低于同龄男性， 绝经后雌激素水平下降， Aβ明显升高， 给予E 替代治疗后，Aβ量显著降低[6]。
乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）是中枢神经系统中与认知功能最直接相关的神经递质， 是一种经典的兴奋性神经递质，其合成、分泌、代谢及受体功能状况对学习记忆及认知功能的正常发挥有重要影响。一旦Ach缺乏即会表现出记忆力下降、注意力不集中等症状。E可促进胆碱能神经元存活和突触可塑性，还可能通过降低血中单胺氧化酶的活性， 来调节与记忆、学习有关的肾上腺素、5 羟色胺和多巴胺神经递质通路，维持正常的递质代谢及信息传递[7]。
自由基引发的脂质过氧化反应是导致机体细胞损伤老化的主要因素，Aβ毒性作用的一个重要方面很可能就是其增加了氧化应激水平。雌激素可减轻炎症反应，雌二醇具有能传递氢原子的酚羟基团（A环的3-羟基），因而具有天然抗氧化的特性。研究表明雌激素的神经元保护作用是源于其抗氧化作用，而且不依赖雌激素受体[9]。
雌激素还能直接加强血管内皮舒血管机制，抑制内皮收缩因子对血管壁的收缩作用， 刺激血管源性内皮舒张因子的释放，由此改善脑血流量[10]。
1.4对骨代谢的影响
由于骨质疏松病因较多，而E缺乏是主要因素，绝经后妇女易患骨质琉松，且往往由于轻微创伤而致骨折，迄今，ERT是最有效的防治方法，如坚持用药5年以上可减少骨折约50%。通过作用骨、肾和肠道，甲旁素（PTH）、钙三醇和降钙素的作用，雌激素替代治疗可预防骨丢失[11]。
1.5. 抗癌作用
有研究表明雌激素的使用与结肠癌的发病呈负向关系 ，即雌激素可降低结肠癌的发生率[12]。
2ERT的负面影响
许多研究表明，雌激素暴露是乳腺癌十分重要的高危因素之一，而其中重要的机制之一就是刺激乳腺癌组织的生长和抑制凋亡[13]。
最近的研究认为，雌激素影响卵巢癌细胞增殖和分化的机理是雌激素作用于靶细胞，促使细胞分泌肚类生长因子经自分泌或旁分泌机转促使细胞增殖或抑翻。其中转化生长因子-n（TGF-n）、转化生长因子-ß（TGF- ß）、表皮生长因子（EGF）、胰岛紊样生长因子-1（IGF-1）、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）等细胞因子在卵巢表面上皮细胞转化过程和卵巢癌的增殖上起重要作用，增加患卵巢上皮癌的风险 [14]。
Samsioe研究提示，雌激素可促进细胞减数分裂和降低防御系统对异常细胞的管理功能，发生子宫内膜癌 [15] 。从分子水平上，Berstein发现子宫内膜癌的发生与子宫内膜组织的 DNA断裂有关。子宫内膜组织中高水平雌激素致DNA损害而断裂，最终导致子宫内膜癌 [16]。
3总结：
综上所述，雌激素替代疗法在改善绝经期症状，提供生活质量，甚至是预防一些疾病的发生，同时，可能诱发乳腺癌，卵巢癌和子宫内膜癌。因此如何正确运用ERT，降低ERT危险是兴利除弊的关键。近年来提出一些措施以使ERT的益处最大化，风险最小化，这些措施包括严格掌握适应症；在接受ERT前进行相关检查，排除禁忌症；个体化治疗，根据ERT的原则和患者具体情况制定出安全的治疗方案；加强随访监测等。
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