垂体瘤卒中经鼻蝶入路显微手术治疗临床观察30例
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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.15
摘 要 目的：探讨30例垂体瘤卒中的临床特点及经鼻蝶入路显微手术治疗方法。方法：收治垂体瘤卒中患者30例，均采取经鼻蝶入路显微手术将肿瘤切除。结果：本组30例患者中，28例肿瘤全切除，全切率93.33%；2例次全切除。22例急剧视野改变、视力下降者中，20例术后明显改善。22例内分泌异常者中，21例术后症状得到改善。无死亡病例出现。结论：垂体瘤卒中患者尽早采取经鼻蝶入路显微手术，具有肿瘤全切率高、侵袭性小、内分泌紊乱及视力改善明显等优势，较好地保护了垂体功能，是治疗垂体瘤卒中的重要方法。
垂体瘤卒中是突发垂体腺瘤梗死或出血导致的视力功能障碍、头痛、意识改变及眼肌麻痹等一系列综合征。部分患者呈现出严重、迅速的神经系统症状，可致昏迷，甚至死亡，严重影响了人们的健康质量及生命安全[1，2]。2010年1月-2013年1月收治垂体瘤卒中患者30例，均采取经鼻蝶入路显微手术将肿瘤切除，临床取得了显著的治疗效果，现报告如下。
资料与方法
2010年1月-2013年1月收治垂体瘤卒中患者30例，男20例，女10例，年龄30～73岁，平均（50.8±5.5）岁；其中巨大腺瘤1例（腺瘤直径超过3cm），大腺瘤29例（腺瘤直径超过1cm）；5例患者有糖尿病史，10例有高血压病史。临床表现：头昏、头痛明显21例，有急剧视野改变、视力下降者22例，外展神经麻痹2例，动眼神经麻痹10例，减退或停经泌乳14例，肢端肥大2例，库欣综合征2例。
影像学检查：头部CT扫描显示出鞍区高密度影。MRI T1加权像呈等信号，并可见不规则高信号于瘤体；T2加权像呈等高信号或高信号混杂。卒中位在瘤体周边、中央与瘤体混杂；增强扫描见卒中位无强化，肿瘤均匀强化。
内分泌检查：催乳素指标高于正常20例；生长激素升高2例；T3、T4、促肾上腺素低于正常11例，其中促肾上腺紧质激素低于0.05pmol/L 1例。皮质醇低于正常12例，其中低于2.0μg/dL 4例。
手术及病理学检查：患者入院后立即采取激素替代治疗，并进行术前准备，本组均于2～5天内经鼻蝶切除垂体瘤，术后经病理学检查，30例患者均具有垂体囊性变、坏死和（或）垂体瘤出血。
结 果
本组30例患者中，28例肿瘤全切除，全切率93.33%；2例次全切除。22例急剧视野改变、视力下降者中，20例术后5天症状明显改善，术后14周恢复至正常水平；2例术前完全失明者术后视力改善不明显。本组中无视野缺损、视力障碍加重者。22例内分泌异常者中，21例术后症状得到改善，包括月经失调、皮肤紧张感、改变等；生长激素腺瘤1例术后无明显好转，仍可见肿瘤部分残留。术后24小时检查发现，14例泌乳素指标显著降低。17例垂体功能低下患者中，9例恢复正常；8例术后激素指标有所改善，但较正常还有一定差距，需要长期应用甲状腺素片或强的松片治疗。
本组30例患者中，术后发生尿崩症18例，均为一过性，采取弥凝和（或）垂体后叶素对症治疗后得到改善；术后发生脑脊液漏1例，经腰椎穿刺引流7天，并予以抗生素治疗后治愈。
讨 论
垂体瘤卒中是因瘤体内坏死、出血所致，具有起病急、病情危重等特点。该病在发病时可迅速出现程度不同的视力减退，并伴有眼外肌麻痹，严重者在数小时内可引发双目失明，同时可出现颈项强直、定向力障碍、神志模糊，甚至昏迷、死亡。在垂体瘤中，垂体瘤卒中发生率9.5%～25%[3，4]。目前垂体瘤卒中的发生机制还未有明确的医学解释，笔者分析可能与下列因素有关：①垂体瘤具有丰富的血供，肿瘤的增长可能引发出血；②肿瘤快速增长，血液供应不足，造成缺血性坏死；③垂体门脉系统是垂体血液的主要供应源，肿瘤的增长使垂体柄受到压迫，降低血供，致使肿瘤出现缺血坏死，引发出血。常见诱发因素为溴隐亭治疗、内分泌试验、妊娠、颅脑损伤、心脏手术造影、垂体放疗、高颅内压、糖尿病酮症酸中毒等，同时也可见于硝酸异山梨醇、肝素治疗后及化疗过程中。
垂体瘤卒中按照临床表现可分为慢性期、亚急性期与急性期[5，6]。本组有3例慢性期、10例亚急性期、17例急性期患者。急性期因出血压迫视神经，同时还造成内分泌严重紊乱而危及患者的健康与生命，因此我科均采取急诊手术治疗，及时做好术前准备及MRI检查，当确定患者身体能够耐受手术时，均给予经鼻腔蝶窦入路切除垂体瘤。本组急性期患者均在48小时之内采取手术治疗。慢性期及亚急性期患者中，由于多数存在视力损害，且长时间的视觉通路压迫缺血会引发神经细胞出现不可逆的损害；肿瘤在此时以囊变、坏死为主，质地较为稀软，与四周正常组织有很清楚的解剖界限，利于采取全切除术。本组慢性期患者及亚急性期患者均于3～5天内进行手术治疗。本组除2例术前失明者未恢复正常视力外，其他患者视野及视力均见明显改善；虽然少数患者的激素水平未恢复正常，但相对于术前已有明显好转；激素水平低下者采取甲状腺素片或强的松片治疗，随访显示治疗效果值得肯定。因此，笔者认为垂体瘤卒中应尽快采取手术治疗，尤其是急性垂体瘤卒中者应尽快消除视神经压迫，改善垂体功能。
近年来，经蝶入路手术已广泛应用于治疗垂体肿瘤的临床治疗中，其中以内窥镜及显微镜下经鼻腔蝶入路切除垂体瘤较为热门。大部分的垂体瘤卒中患者只要鞍内有肿瘤的主体，且未向前颅窝、鞍旁、斜坡过分发展，均可采取经鼻蝶入路手术过行肿瘤切除[7]。经额入路适用于各类型手术，但具有较大的创伤性，目前仅限于需要联合入路或经蝶手术禁忌患者。经蝶入路手术可以分为单鼻孔入路及唇下入路[8]，本组均采取的单鼻腔蝶入路手术。
针对垂体瘤卒中患者尽早采取经鼻蝶手术，预后较好。本组30例患者中，肿瘤全切除28例，全切率93.33%；患者内分泌紊乱及视力明显好转；术后发生尿崩症18例，均为一过性；脑脊液漏1例，经治疗后治愈。结果说明，垂体瘤卒中患者尽早采取经鼻蝶手术，具有肿瘤全切率高、侵袭性小、内分泌紊乱及视力改善明显等优势，较好地保护了垂体功能，是治疗垂体瘤卒中的重要方法。
参考文献
1 徐钰，肖群根，刘胜文，等.二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术45例[J].华中科技大学学报（医学版），2012，41（3）：256.
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