重型继发脑室出血多方法联合治疗疗效分析56例

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摘 要 目的：探讨重型继发脑室出血采用侧脑室穿刺脑室外引流、间断脑室灌流及适时腰穿脑脊液置换的重要性。方法：回顾性分析应用多种方法对56例重型继发脑室出血治疗效果。结果：本组4例死亡，1例继发脑室感染，32例好转，20例基本痊愈出院。结论：侧脑室灌流是治疗重型继发脑室出血操作相对简单、安全、有效的治疗办法，应遵循个体化原则选择时机及早进行。

关键词 继发脑室出血 脑室外引流 脑室灌流 脑脊液置换

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.026

2007年11月～2010年6月开展颅内血肿微创穿刺清除术联合侧脑室额角或枕角穿刺脑室外引流、间断脑室灌流治疗重型继发脑室出血，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

本组患者56例，男33例，女23例；年龄36～78岁，平均58岁；有明确高血压病史50例。原发出血部位：基底节出血破入脑室41例，丘脑出血破入脑室8例，胼胝体出血破入脑室2例，皮质下出血破入脑室5例，全部病例均经头颅CT证实；出血量按多田氏公式计算，45～110ml(45～60ml 30例、60～75ml 16例、75～90ml 8例、90～110ml 2例)。56例均有意识障碍，意识模糊3例，浅昏迷26例，中昏迷21例，深昏迷6例，伴脑疝形成4例。发病至手术时间：3小时以内8例，3～6小时28例，6～12小时13例，12～24小时5例，24小时以上2例。

方法：所有病例入院后内科常规治疗的同时积极术前准备，剃全头。根据头颅CT片定位原发血肿穿刺点，入院后病情进行性加重的患者，情况允许者术前CT下定位穿刺点；侧脑室穿刺点根据血肿形态、脑室血肿量大小，第四脑室血肿量及脑干受压情况，需要急性减压程度，选择血肿对侧侧脑室额角(眉弓上5.5cm、旁开前正中线2.0～3.5cm两者交点)或枕角(正中线旁3.0cm画一条与之平行矢状线，经枕外粗隆上6.0～8.0cm画一条与正中线垂直线，两线交点为穿刺点)，2%利多卡因局部麻醉，脑室侧用槽锥或电钻锥透颅骨，然后用一次性使用颅脑外引流器相配套引流管，在导丝引导下，额角置管向着双侧外耳孔连线中点方向置入、枕角置管向着同侧眶上缘中点或眼球正中与正中矢状面平行，深度一般5.0～6.5cm，见脑脊液流出，再进管0.5～1.cm，拔出导丝，液面波动良好，夹闭引流管，缝扎固定引流管，然后进行血肿侧穿刺，选择6.0cm或6.5cm的YL-1型一次性颅内血肿穿刺引流针，电钻驱动下锥透颅骨，去掉钻心，插入塑料针芯然后把针体推至血肿边缘，盖封顶孔，接侧引流管，用5ml一次性注射器轻轻抽吸血肿，边抽边将针体推进，使其和脑室完全相通，然后进行对侧侧脑室引流管冲洗，两管相通后注入尿激酶4万～8万U，夹闭双侧引流管，无菌敷料包扎固定针体和引流管，脑室侧接颅脑外引流器，血肿侧接无菌引流袋或颅脑外引流器，2小时后开放引流管，注意引流管抬高7～15cm，一般术后1～2天血肿液化，两管相通良好后用生理盐水(28～32℃)间断冲洗(4～12小时1次)或灌流(12～24小时1次)，灌流时注意严格保持入出量平衡(用一次性注射器精确测量)，颜色变淡后注入适量(2万～5万U)国产尿激酶，夹闭引流管2小时后继续持续引流，一般3～7天引流液变清，复查头颅CT血肿引流干净给与拔管，第四脑室积血多、意识及精神状态差的患者可腰穿脑脊液置换1～3次，清除脊柱网膜下腔积血及其代谢废物，疏通脑脊液循环。

结 果

2例分别于术后当天及第2天再发大量出血，合并脑疝迅速死亡；28例合并中枢性高热、应激性胃出血，给予物理降温、制酸、保护胃黏膜，其中1例有合并严重肺部感染病情进行性加重死亡，其余病例体温、胃出血迅速缓解，病情好转；42例合并吸入性肺炎，1例合并心衰，1例合并高热、胃出血死亡，其余加用有效抗生素，定时雾化吸入，加强翻身拍背等护理后得到控制；留管3天，灌流3次，4例血肿引流干净，32例引流70%以上，18例引流50%以上；28例4～5天拔管，20例6～7天拔管，4例8～9天拔管，1例10天拔管，1例留管期间出现脑脊液漏，合并感染，经加强抗生素，反复生理盐水脑脊液置换，后感染控制，留管12天。26例拔管前后腰穿脑脊液置换1～3次，脑脊液变清，一般情况好转。住院周期13～35天，平均20天。11例痊愈；43例好转，其中失语12例，明显智力障碍8例，偏瘫41例(肌力0～1级4例，2～3级12例，3～4级25例)。随访3～6个月，偏瘫患者肌力均有明显增加，36例能生活自理，11例部分生活自理，6例完全不能生活自理，1例出院后2个月再发出血死亡。

讨 论

无论原发或继发脑室出血，并形成脑室铸型者，临床表现均较严重，多因脑干功能衰竭或迅速而严重的脑积水、高颅压、脑疝死亡[1]。针对脑出血后发生的脑水肿进行的临床救治是关系到脑出血患者预后的一项重要干预措施[2]。

体会：①引流越早越好，侧脑室引流术后第2天生命特征平稳，两管交通良好即行生理盐水脑室灌流，尽早清除脑室内积血，降低颅内压，防止脑室系统阻塞。②拔管指征：脑室引流液清，复查CT脑室内高密度影消失，第三、四脑室和导水管及室间孔通畅，试夹管24临床症状无恶化可拔管。③第三、四脑室积血多者可间断腰穿脑脊液等量置换2～3次，清除脊蛛网膜下腔积血及代谢废物，改善脑脊液循环，促进神经功能恢复。血肿对侧脑室穿刺脑室外引流联合原发颅内血肿微创穿刺血肿清除术、两管交通后生理盐水间断脑室灌流，适时配合腰穿脑脊液置换等多种方法联合治疗具有操作相对简便、创伤小、并发症少等优点，值得推广应用。

参考文献

1 胡长林,吕涌涛,李志超,主编.颅内血肿微创穿刺清除术规范化治疗指南［M］.北京:军事医学科学出版社,2006:213.

2 刘学伍,迟兆富,焉传祝,主编.神经病学新理论新技术［M］.北京:人民军医出版社,2009:145.