肝癌误诊为肝脓肿6例临床分析
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原发性肝癌（primary liver cancer，PLC），是全球第5大常见的恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第3位，全球每年有超过50万人患有肝癌，其中一半以上在中国［1］。该病起病隐匿，早期缺乏典型症状，大多数患者就诊时已经属于中晚期，且临床表现多样化，其中易误诊为肝脓肿。我科20022010年收治原发性肝癌误诊为肝脓肿6例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男4例，女2例，年龄35～78（平均56.5）岁。既往有慢性乙型肝炎病史3例，长期饮酒史1例，肝癌家族史1例，胆道结石2例。
1.2 临床表现 6例病史7 d至1月不等，全部病例均出现不同程度右上腹腹痛，不规则性。4例伴有发热，呈不规则性，体温最高38.5℃～40℃不等，2例伴有纳差、乏力、消瘦等，轻度黄疸1例，6例就诊前均使用抗生素，治疗效果不明显。
1.3 影像诊断B超T显示肝脏病变为巨块型液性占位2例，病变范围8～12 cm，多发性1例，3例病变范围4～6 cm，伴有右侧胸腔积液1例，腹水1例。CT提示病变大小的形态欠规则、边缘稍模糊的低密度影，中央可见气体，边缘可见厚壁，增强后动脉及囊壁可明显强化，延迟期明显消退。6例均诊断肝脓肿，肝右叶占位4例，左叶2例。有2例B超提示不排除肝癌。
1.4 实验室检查5例肝脏功能均有不同程度的损害，3例乙肝表面抗原抗体阳性，6例AFP均阴性，血白细胞和中性粒细胞计数升高3例， 肝功能异常2例。
1.5 治疗经过 2例行腹腔镜脓肿开窗脓肿引流术，术中取肝活检，结果均不支持肝细胞癌，脓液培养阴性。4例在B超定位经皮穿刺抽液，抽出黄色脓性液2例，取脓液作细菌培养+药敏，均未培养出细菌，2例为脓血性液，2例作经皮肝穿刺活检，未支持肝癌。6例均联合使用抗生素，病情稳定出院。
1.6 误诊情况 2例出院后3周回院复查，4例2月回院复查，作B超及CT检查，其中肿物增大4例。肝内转移2例，黄疸2例。6例均作B超定位取活检，病理提示均为原发性肝细胞癌。6例均无手术切除指征。
1.7 再次治疗及转归 行TACE治疗2例，余病例均不同意进一步治疗。2例3个月内死亡，4例8月内死亡。
2 讨论
原发性肝癌是人类最常见的恶性肿瘤之一， 据统计我国每年约有13万人死于肝癌，原发性肝癌若不治疗平均生存期仅为1～3个月［2］， 60～70年代，以AFP和超声为基础的诊断方法在临床上的应用大大提高了肝癌的早期诊断水平；80年代，新的影像学技术的应用和多种新的治疗模式的提出进一步提高了肝癌的诊治水平，肝癌的早期诊断依然存在问题关于肝癌的早期发现，应当肯定目前以AFP和现代影像学相结合的诊断技术，以高危人群作为主要筛选对象，临床上肝癌的诊断体系已相当完善，但有些肝癌临床表现不典型，特别是AFP阴性患者，大的肝癌常有中心坏死甚至液化，貌似肝脓肿，临床上也可有发热。可表现为混合性占位，易至误诊为肝脓肿，延误患者的最佳治疗时间。细菌性肝脓肿是临床较常见的疾病。但部分病例表现也不典型，同肝内其他占位病变鉴别有一定困难，常常误诊为肝癌等。
2.1误诊原因分析 ①对不典型的肝癌认识不足，过分依赖实验检查及影像检查。B超及CT对不典型的肝癌诊断有一定的误差，目前肝癌临床诊断主要依赖临床症状及肝炎病史、AFP升高及影像检查发现肝脏占位等，确诊主要是病理学支持。本组病例，有两例进行腹腔镜下行肝脓肿切开引流，发现有脓液，肝脏表面未发现典型的癌肿，取肝脏表面组织活检，未发现肝癌，由于是在腔镜下手术，无法用手感触肝脏肿物情况，且取肝组织活检也仅是肝脏表面，所以出现误诊。②B超定位穿刺抽出脓性液后满足肝脓肿的诊断，仅作脓液细菌培养及药敏，未作肝活检及脓液细胞学检查。③接诊医师被患者有发热及上腹部疼痛等症状，往往先人为主的考虑为肝脓肿，造成误诊。④B超及CT表现不典型，病例表现不典型，同肝内其他占位病变鉴别有一定困难，常常误诊为肝脓肿等，因为大的肝癌常有中心坏死甚至液化，貌似肝脓肿，临床上也可有发热。杨玉兴，陈一伟等［3］曾报道2例以发热为首发的原发性肝癌，起初亦曾经误诊为肝脓肿。⑤临床医生有时片面认为CT的诊断确诊率优于B超检查，本文2例病例B超提示不排除肝癌，但没有引起临床医生的足够重视，而过多的相信肝脏穿刺抽出脓性液。⑥脓液仅作细菌培养及药敏，未作涂片进行细胞学检查。
2.2 误诊预防及经验教训 临床上B超诊断原发性肝癌准确率及敏感性在很大程度上取决于检查者的经验及仪器的灵敏度，针对AFP阴性，肝脏占位性质不能明确诊断，可予作MRI检查，近年来，随着新型MRI增强剂的应用，MRI显示出较CT优越的早期肝癌辨别能力，本组6例患者均未行MRI检查，这也是造成误诊的原因之一。如果影像学没有特征性血供表现或者没有肝硬化背景，则有必要穿刺以明确诊断，但因B超定位经皮肝穿刺活检，有时因获得的肝组织较少，对病理诊断有一定困难，且有假阴性可能，本文有2例作经皮肝穿刺活检，未支持肝癌，造成误诊。腹腔镜能窥视到肝脏表面及外周部位的肿瘤，并可行组织活检，但对于肝内较小病灶，及深部的肿瘤不适用，有一定的缺陷，本组2例病例因肝脏表面正常，取肝表面组织相对较浅，且不能用手感触肿物质地情况等，导致误诊。那些经过各种检查仍不能排除肝癌的患者，若肿物尚能切除，且患者情况可时可予行剖腹探查，必要时作规则性肝段切除。原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，在中国，慢性乙肝感染仍然是导致肝癌的主要原因［4］，此外，丙型肝炎感染、食用含黄曲霉素的食物、酗酒、吸烟等也是重要原因［5，6］，本文有3例患者乙肝表面抗原是阴性的。AFP是当前诊断原发性肝癌重要的血清标志物，而尚有约30%40%的肝癌患者AFP为阴性［7］。这些要引起临床医生的重视，以免造成肝癌的漏诊、误诊。
随着我国经济水平和人民健康意识的不断提高，以及针对肝癌筛查的范围和强度扩大，使得一部分原发性肝癌患者可以早期发现、早期治疗而达到了治愈的目的。然而由于部分肝癌患者临床表现不典型，不易及时察觉，甚至误诊，仍然有一半以上的肝癌患者在首诊时便被确诊为晚期，失去了最佳的治疗时机，这些患者的预后相当差，所以临床医生应注意加强对不典型临床表现的肝病患者认识，尽量减少肝癌的误诊。
参 考 文 献
［1］ ElSerag HB. Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med，2011，365（12）：11181127.
［2］ 梁安民，莫钦国，杨南武，赵荫农，袁卫平. 原发性肝癌的综合治疗附607例报告.临床癌症研究杂志，2004，23（2）：211214.
［3］ 杨玉兴，陈一伟，郭峰. 以发热为首发表现的原发性肝癌. 临床误诊误治，2006，19 （3）：2426.
［4］ Liu J， Fan D. Hepatitis B in China. Lancet，2007，369（9573）：15821583.
［5］ Shi J， zhu L， Liu S， et al. A metaanalysis of casecontrol studies on the combined effect of hepatitis B and C virus infections in causing hepatocellular carcinoma in China. Br J Cancer，2005，92（3）：607612.
［6］ Wang BS Huang T， Su J， et al. Hepatocellular carcinoma and aflatoxin exposure in Zhuqing Village， Fusui County， Peoples Republic of China. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2001，10（2）：143146.
［7］ 黄家驷.外科学.北京：人民卫生出版社，2008：1697.