不同麻醉方式在扁桃体腺样体肥大患儿手术中的体会

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【中图分类号】R614 【文献标识码】 A【文章编号】1672-3873（2011）03-0236-01

【摘要】目的 比较不同麻醉方式在扁桃体腺样体肥大患儿手术中的优缺点。方法 分为表麻加局麻组和全麻组 ,表麻加局麻组行传统术式扁桃体挤切，腺样体刮除。全麻组行扁桃体剥离 ,小儿鼻内镜直视下行腺样体刮除。结果 分别对比两组手术时间 ,术中出血量 ,切口反应 ,修复时间和并发症情况。两组间差异有统计学意义。结论 全麻对于合并分泌性中耳炎的患儿是一种合适的选择 ,对于不合并分泌性中耳炎 ,只有打鼾或 /和阻塞性呼吸暂停的患儿 ,表麻加局麻亦可作为一种麻醉方式。

【关键词】扁桃体;腺样体;肥大;手术;麻醉

目前切除扁桃体的方法有几种 ,如剥离法、挤切法、射频切除法、等离子切除法[3]等 ,腺样体的手术有盲视下刮除、直视下刮除、直视下电动切割器切除法[4]等。对这一手术的一般要求为手术要准确简单,出血少,时间短,能有效切除扁桃体、腺样体,术后症状能有效改善,并发症少,费用低。手术方法不同 ,麻醉也不同。对如何正确选择麻醉我们进行了研究。

1 资料与方法

1、1临床资料：所有病例均为我院 2000年至 2007年收治的病人共 466例 ,其中男256例 ,女 210例 ,年龄 3岁 8个月 ～12岁 ,平均 6岁5个月 ,全部患儿均经纤维鼻咽镜证实腺样体肥大，扁桃体肿大为 Ⅱ度以上。主要表现为打鼾、鼻塞、鼻漏脓涕、听力下降、间断咽痛、发热等，54例分泌性中耳炎患者术前均行听力检查(纯音测听检查,声导抗检查),有不同程度的听力下降及B型或C型鼓室导抗图。

1、2 手术方法：表麻加局麻组:表麻成功后，扁桃体周围加用 1%利多卡因3 ml行鄂舌弓上、中、下三点局麻，挤切刀从扁桃体下极套入 ,转动刀环 ,将扁桃体后面及上极套进，以另一手拇指将扁桃体全部挤入刀环内，收紧刀柄 ,以迅速、果断 ,有力的扭转摘下扁桃体。盲视下迅速将腺样体刮匙置于鼻咽顶部腺样体的上端,适当用力将腺样体刮除。创面纱布块压迫或依靠自凝止血。全麻组: 仰卧经口插管,开口器撑开暴露口咽部,肩部垫高 ,摘除扁桃体的方法同表麻加局麻组，出血者压迫止血或缝扎止血，刮除腺样体在鼻内镜直视下进行，出血者给予纱布块压迫止血。

1、3评价：分别对比两组手术时间 ,术中出血量 ,切口反应 ,修复时间和并发症情况。①手术时间：手术时间指扁桃体、腺样体切除止血完毕。②术中出血量：术中出血量以吸引器里的血量及检测压迫止血纱球的重量估计。③术后伤口反应:：轻度为白膜形成均匀 ,舌、咽腭弓无或轻度水肿;重度为白膜厚薄不一 ,舌、咽腭弓水肿 ,甚至波及软腭和悬雍垂。创面修复时间指手术至白膜脱落的天数 ,术后并发症主要统计出血、感染等。分泌性中耳炎患者术后1月复诊,有46例进行听力复查。

2、结果

疗效标准：痊愈：症状消失 ,听力正常,鼓室导抗图正常 ,腺样体的大小在正常范围内。有效：症状好转，听力改善，鼓室导抗图为C型，腺样体大小在正常范围内。无效：症状无好转 , 听力无改善或鼓室导抗图B型，扁桃体无残留 ,腺样体残留。两组伤口反映情况：表麻加局麻组 反应轻 186例 ,反应重47例; 全麻组 反应轻 109例 ,反应重124例;表麻加局麻组1例术后出血, 给予缝扎后好转，全麻组无术后出血。两组均未出现手术后感染。白膜脱落时间为 5~10d。局麻加表麻组心理创伤大 主要表现在对医生的恐惧。,表麻加局麻组术前合并分泌性中耳炎26例,痊愈12例,全麻组28例,痊愈20例。

3、讨论

既往对扁桃体、增殖体肥大的患儿多主张表麻加局麻，现在多主张全麻，全麻花费高 ,需鉴署麻醉协议书，而协议书中的心跳、呼吸骤停、药物不良反应、插管的各种意外等给患儿家长造成了不小的心理压力 ,所以一部分家长不愿意全麻 ,究竟选择全麻或局麻应以病情而定。

腺样于鼻咽顶后壁中线处 ,是咽淋巴环内环的组成部分 ,正常生理情况下 ,6～7岁发育至最大 ,青春期后逐渐萎缩 ,成人后基本消失[1]。扁桃体和( 或) 腺样体肥大是儿童上呼吸道阻塞的最常见原因，, 常并发急、慢性鼻窦炎, 分泌性中耳炎及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。腺样体在鼻咽部及毗邻部位炎症反复刺激下可增生肥大。纤维鼻咽镜检查腺样体阻塞后鼻孔范围≥51%并且出现相应症状如张口呼吸、睡眠打鼾、鼻塞、鼻流脓涕以及听力下降时称为腺样体肥大。若保守治疗无效,则应尽早行手术切除。腺样体切除术的原则是最大限度地切除病变组织 ,解除鼻咽阻塞 ,完全彻底地切除腺样体组织并不是评价术式优劣的标准,也不是腺样体切除术刻意追求的方向[2] 。

通过本组病例比较，全麻具有以下优点：手术范围准确,不留残体,术后瘢痕少，能有效避免并发症发生,明显提高了手术疗效。但手术常出血较多、手术时间较长、软组织水肿反应重。局部麻醉技术比较容易掌握,器械物品简单经济,使用方便, 手术出血少、手术时间短、软组织水肿反应轻。但需取得患者的配合，手术不彻底、易残留及损伤周围组织，且心理创伤大 主要表现在对医生的恐惧。对于只有呼吸道阻塞症状的患儿 ,可在局麻加表麻下行扁桃体挤切及腺样体刮除术，只要症状改善，即使残留有少量腺样体组织也无妨 ,也可行全麻下手术。应根据患儿家庭经济状况、患儿配合与否、设备条件等来决定。而对合并有分泌性中耳炎的患儿从本组研究的结果显示 ,全麻手术组疗效明显优于局麻加表麻手术组 ,因为全麻下可以从容地在鼻内镜直视下完全刮除腺样体，特别是堵塞咽鼓管口的腺样体组织，减少周围组织的损伤。因此 ,对于术前合并有分泌性中耳炎的患儿 ,应首选全麻下手术。

参考文献

[1]田勇泉,主编.耳鼻咽喉头颈外科学. 北京:人民卫生出版社, 2006:159.

[2] 冯云海,殷善开.鼻内镜下腺样体切除术与常规腺样体刮除术的疗效比较[J] 临床耳鼻咽喉科

志,2006,20(2):55 - 56.

[3] 钟贞,肖水芳,王春燕等. 等离子扁桃体切除术与常规剥离法扁桃体切除术之比较[J] 临床耳鼻咽喉科

杂志 2006,20(9):391-•395

[4] 赵晖,刘建平,戴春富.间接喉镜直视下腺样体刮除术[J] 临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(8):34

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