微创术在47例高血压脑出血中的应用与体会

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【摘要】 目的 评价47例高血压脑出血、应用微创穿刺引流术治疗的效果。方法 对该组患者入院时病情分级，血肿量的不同，进行结果比较。结果 47例中，良好29例，中残7例、重残4例，死亡7例。其中病情在Ⅲ～Ⅳ级、血肿＞60 ml的患者，死亡5例（56%），仅1例良好。中残1例，重残2例。结论 微创穿刺引流术简单、创伤小，设备要求不高，适应基层医院，主要针对中小型脑出血，病情在Ⅰ～Ⅱ级，部分Ⅲ级者效果良好。但对于血肿＞60 ml，病情在Ⅲ～Ⅳ级的病者，不能盲目采用，其效不佳，应因病情、血肿量而异，采用不同治疗方法，个体化治疗原则为合适。

【关键词】 高血压脑出血； 微创穿刺引流； 个体化原则治疗

高血压脑出血占各种脑卒中的20%～30%，目前呈上升趋势，年轻化，其死亡率和致残率占脑血管疾病的首位，采用非手术治疗，病死率高达75%。为提高治愈率，减轻伤残，从传统的大骨瓣开颅到小骨窗血肿清除，外科医生在不断探索诊疗办法［1］。近几年来，CT引导定向、血肿微创、穿刺吸引术在县市级基层医院普遍展开。笔者所在医院近4年（2007～2010年）对47例高血压脑出血行微创清除，取得一定成效，但从患者的治疗情况分析，均非唯一。笔者认为，根据患者的出血量、部位、病情、年龄、经济情况、家属意向的不同，个体化原则的治疗方案较为合适，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 47例患者中，男35例，女12例，年龄41～76岁、平均58.5岁，既往有高血压病史42例。根据头颅CT定位、定量。血肿量：患者脑出血，幕上＜30 ml 12例，30～60 ml 24例，＞60 ml 9例，幕下2例10～20 ml。血肿部位：基底节区32例，其中破入脑室18例，脑叶出血11例，其中破入脑室2例，脑室出血2例，小脑出血2例。血肿形态：规则型31例、不规则型16例，其中脑室铸形3例。根据高血压脑出血的五级病情分级，Ⅰ级18例，Ⅱ级2例，Ⅲ级11例，Ⅳ级6例，Ⅴ级未接受手术。超早期手术16例（6 h内），再出血6例，占37%；早期23例（24 h内），再出血1例，占4%；晚期手术8例（＞24 h）。

术前血压140～160/90～100 mm Hg 9例，＞160/100 mm Hg 26例，其中＞200/140 mm Hg 12例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前定位 术前常规CT定位，采用自制的三角形金属标志物参照，底边与听眦线（OM线）一致，根据血肿层次，参照物位置定位，选择血肿靶点穿刺，无1例失败。

1.2.2 手术方法 2007年1月～2008年12月共收治12例，应用硅胶脑室外引流管，直径3～4 mm远端多个侧孔，套入针芯，备皮、常规消毒皮肤，铺巾、锥钻、钻破颅骨硬脑膜后，置入引流管至血肿周边，可见液态陈旧性血液流出（酌情控制引流速度，慎防颅内压过快下降及虹吸现象）。液态血肿流完后用5 ml注射器抽冲洗液2～3 ml（0.9%氯化钠250 ml+肝素12500 u+肾上腺素0.5 mg）等量冲洗或出大于入至引流至清，再推进引流管0.5～1 cm靠近固态血肿中心，然后注入液化剂2 ml（0.9%氯化钠2 ml+尿激敏50000 u或另加肝素5000 u）至血肿腔内保留（除去管道中容积），4 h后再开放引流，术后第1天3次，第2天2次，第3天1次，术后1～2 d复查CT，一般5～7 d拔管。2009年1月～2010年6月收治35例，采用YL-Ⅰ型颅内血肿粉碎针，操作更为简便，在头部CT定位后，备皮，常规消毒皮肤后铺巾，选用合适的YL-Ⅰ型穿刺针，在专用电动颅钻下钻入血肿，抽出针芯，放出液态部份血肿，从针管内套入粉碎针，用5 me注射器抽冲洗液2 ml反复冲洗、粉碎固态部份血肿，等量交换原则至冲洗液清亮为止，拔出粉碎针，封盖，从侧孔注入2 me液化剂，保留4 h，再放开引流，冲洗重复上述步骤，每1～2 d复查CT，5～7 d血肿基本消失拔管。

2 结果

47例脑出血病者，均采用微创穿刺抽吸，尿激酶灌注引流术，术后GOS效果评估见表1。

3 讨论

3.1 手术方法和时期的选用 微创穿刺冲洗、尿激酶灌注引流术，因其创伤小、设备要求不高、操作简单、费用低，容易被患者家属接受，但是血肿消除需逐渐、多次抽吸、冲洗、溶解，不能有效止血。对血肿＞60 ml，病情Ⅲ～Ⅳ级的患者，不能及时有效控制颅内高压；血肿所致的继发性脑损伤，溶解毒素、细胞内Ca等超载，内源性脑损伤因子等造成脑水肿颅内高压的恶性循环不能及时中断；另外，大血肿多伴相对大的血管出血，容易在抽吸、冲洗、溶解的过程中再次出血加重病情，其预后不佳。笔者所在医院9例血肿＞60 ml，病情Ⅲ~Ⅳ级患者，1例良好、中残1例、重残2例，死亡5例，死亡率56%。微创术于对脑出血＜30 ml或30～60 ml，病情Ⅰ～Ⅱ级或部分Ⅲ级，其效甚佳。病情Ⅳ级，血肿＞60 ml或＜60 ml者，选择大骨瓣血肿清除术，或小骨窗血肿清除更为合适。

1974年日本学者金子满雄报导，高血压脑出血超早期手术能使半暗带区脑损伤可逆，减少后遗症，提高生存质量，是人们向往的目标。但往往在病变早期，微创清除血肿，止血困难，易复发出血。笔者所在医院16例超早期手术中6例再出血，给术后造成了许多麻烦。大多数高血压病者，动脉粥样硬化，自身血管收缩功能差，早期血痂未牢固附着，血肿呈液状，半固态状，在引流中虹吸作用，加上抽吸，冲洗易致再出血，故在症状出现7～24 h内手术为佳，临床预后结果差异无统计学意义。

3.2 控制理想血压 高血压脑出血患者大部份自身血压高，发病后血压明显增加，因血管粥样硬化，收缩止血功能差，尤其在微创穿刺抽吸、冲洗、灌注尿激酶引流过程中血肿引流减压，脑的填压止血作用消失，导致再次出血，超早期手术更为明显。微创穿刺不能有效止血，给临床带来许多困难。笔者对47例脑出血行微创术，术后再出血7例（15%）。为防止术后再出血，需要有效的控制血压在160/100 mm Hg左右（结合平时基础血压）。临床一般应用硝普钠加入5%葡萄糖中静滴，心电监护，动态观察血压、调整滴数，对脑水肿明显颅高压者适当应用脱水、利尿剂，获得了良好的效果。高血压脑出血导致颅内高压，脑组织缺血缺氧，病后血压骤增是神经性的调节反应，增加脑血流灌注，代偿作用。笔者认为，微创引流减压后这种恶性循环有所改善，但不能及时控制微创术中所引起脑再出血，所以配合一个理想稳定的血压，并不会引起因脑灌注不足带来的严重后果［2］。

3.3 微创手术的认识 颅内血肿微创清除技术，自1994年贾保祥教授创立应用于临床，此后在全国各地区展开，获得了一些成果。笔者认为，微创术创伤小、费用低、设备要求不高、操作简单，容易被家属接受，针对一些血肿不大（＜60 ml，病情在Ⅰ～Ⅱ级或部份Ⅲ级）患者为适应。对于脑基底部中小型血肿，严格无菌操作，穿刺避开重要血管，脑功能区。血肿抽吸、冲洗、灌注引流，掌握冲洗时压力，冲洗液出入平衡，或出大于入，超早期手术引流血肿不宜过快，避免虹吸出血，脑室出血配合脑室引流，严格控制血压是防止再出血关键。必要时脱水、利尿、水电平衡，防止并发症，适时的高压氧治疗，康复锻炼等综合措施，才能获到最佳的效果，提高患者的生存质量［3］。

总之，笔者认为，在县、市级基层医院的条件下，微创术大大的提高了部份患者的生存率，改善了生存质量，在脑出血外科治疗上迈出了重要的一步。但是，对于血肿量大（＞60 ml），病情在Ⅳ级或以上的患者不能盲目采用微创穿刺引流。因病情而异，因血肿量而异，采取不同治疗方法，个体化原则治疗为合适。

参 考 文 献

［1］ 刘明锋.实用颅脑损伤学［M］.北京:人民军医出版社,1994:243.

［2］ 杨期东.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:141-144.

［3］ 贾保祥.颅内肿微创清除技术［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2003:3-14.

（收稿日期：2011-10-08）