新非脱垂阴式子宫切除术3例体会
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摘 要 目的：观察新非脱垂阴式子宫切除术的疗效。方法：2005年10月～2006年12月对198例子宫或宫颈良性病变者行子宫切除术，其中行新阴式子宫切除术30例。结果：新阴式子宫切除术30例均获成功，无副损伤及并发症；术后2个月和6个月随诊，无1例阴道断端脱垂现象，1例阴道残端肉芽组织增生，无性生活明显不适现象。结论：新阴式子宫切除术操作难度降低，出血量减少，手术时间缩短，副损伤、术后并发症减少，病人恢复快，提高了患者生活质量。
关键词 新阴式子宫切除术 体会
资料与方法
2005年10月～2006年12月对198例子宫或宫颈良性病变者行子宫切除术，其中行北京301医院新阴式子宫切除术30例，占15.2%，平均年龄48岁，均已婚。30例患者中子宫平滑肌瘤20例，功能失调性子宫出血2例，子宫腺肌病5例，重度宫颈上皮内瘤变3例，既往有手术史7例，其中阑尾炎史1例，输卵管结扎史4例，宫外孕2例。
手术方法：采用连续硬膜外或全身麻醉。膀胱截石位，患者臀部超出手术台边缘10cm。术前排除子宫恶性病变，术前1天行碘伏阴道擦洗3次。
手术步骤：①4号丝线将两侧小固定于大外侧皮肤上，充分暴露阴道口，金属导尿管导尿。1∶1200肾上腺素生理盐水溶液（400ml生理盐水+1/3支肾上腺素）分别注入阴道全穹隆黏膜下以及子宫膀胱间隙和膀胱阴道间隙，使局部黏膜稍水肿为度。②在膀胱最低位下0.5cm沿阴道穹隆环型切开阴道壁，切口深度为阴道壁全层至宫颈筋膜。③提起阴道切口缘，剪开膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织，自宫颈中线分离膀胱间隙。阴道拉钩向上拉开膀胱暴露两侧膀胱宫颈韧带及膀胱反折腹膜，贴近宫颈将其剪断分离。④将膀胱向上方拉开，暴露反折腹膜皱襞，将其剪开并向两侧延长，亦可先处理两侧韧带及子宫血管，反折腹膜常在处理过程中被打开。剪开子宫直肠窝反折腹膜进入盆腔，并向两侧延伸切口。⑤将宫颈向一侧上方牵拉，暴露对侧宫骶韧带及主韧带，紧贴子宫侧缘，靠近宫颈钳夹、切断、缝扎。⑥将宫颈向对侧下方牵拉，暴露一侧宫颈韧带。紧贴宫颈自下而上，分次钳夹、切断、缝扎子宫血管。⑦于子宫峡部切断宫颈，将子宫向前或向后翻转，向下牵拉子宫体，暴露一侧输卵管和卵巢固有韧带。分次钳夹、切断、缝扎。同法处理另侧后可取出子宫。⑧摘除子宫后，检查各结扎残端及双侧卵巢。⑨生理盐水冲洗盆腔后，从一侧开始穿过阴道前壁黏膜、盆腹膜前后缘及阴道后壁做连续缝合，关闭盆腔及阴道。缝合时将阴道残端两角与子宫骶、主韧带缝合在一起，可防止阴道顶脱垂发生。阴道内置碘伏纱卷48小时取出。
结 果
手术时间：45分钟～2小时5分钟，平均1小时10分钟±22分钟。术中出血量50ml～220ml，平均120±50ml。
手术范围：单纯全子宫切除术22例，全子宫加单附件切除术6例，全子宫加双附件切除术2例。离体子宫重量65～630g，平均320±212g。
术后情况：30例中无1例膀胱或直肠损伤，无1例中转开腹，术后无残端出血、血肿发生，术后常规留置导尿36～48小时后均可自行排尿，术后第1天自动排气，术后6小时半流食，术后24小时均可以离床活动。术后3天内体温在38℃以上2例（2/30），住院时间5天。
随访：患者均于术后2个月和6个月进行随诊，无1例阴道断端脱垂现象，1例阴道残端肉芽组织增生，无性生活明显不适现象。
讨 论
阴式手术具有手术时间短、创伤小，对腹腔脏器干扰小、手术后疼痛轻、康复快、住院时间短、腹部不留瘢痕、医疗费用低等优点，更符合微创观念，提高了患者的生活质量，深受广大患者欢迎。
阴式手术未能普及的主要原因：①手术难度大，尤其是子宫明显增大，形态明显变异，活动度差，盆腔有粘连、阴道不宽松时，更增加手术难度。②手术医生缺乏阴道手术的基础训练，缺乏在疑难复杂情况下的处理技巧，致使经阴道手术至今还不能像经腹手术那样广泛开展。
新阴式子宫切除术改进了手术技巧，使手术步骤简化，手术操作难度降低，出血量减少，手术时间缩短，副损伤、术后并发症减少，病人恢复快，提高了患者生活质量。
新阴式子宫切除术具有以下特点：①分离子宫前间隙时，采用组织剪尖端向下紧贴宫颈筋膜向上推进、撑开阴道后壁及直肠窝腹膜一并剪开的方法，1～2分钟即能完成，宫颈膀胱韧带与子宫骶主韧带一并钳夹，圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带）也一并钳夹，切断韧带及血管后子宫侧无需缝扎，简化了手术步骤，缩短了手术时间［1］。②子宫骶、主韧带及子宫动静脉处理后，于子宫峡部切断宫颈，将子宫向前或向后翻转，暴露宫底后处理输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带。③腹膜及阴道前后壁断端四层组织缝合一起，从一侧开始缝到另一侧，并且阴道断端两角与子宫骶、主韧带缝合在一起，不留死腔，防止膀胱后、直肠前血肿形成及阴道顶脱垂的发生。
由于手术技能的不断提高和手术过程的简化，阴式子宫全切术的适应证不断扩大。目前阴式手术对子宫大小虽无严格限制，但一般认为，子宫越大，手术难度越大。有盆腹腔手术史者也不是阴式手术绝对禁忌证。对子宫阔韧带肌瘤、子宫内膜异位症、子宫活动度差估计子宫与周围有严重粘连等患者不宜或慎用阴式子宫切除术，此外对怀疑或肯定恶性子宫肿瘤的患者，也不宜选用阴式子宫切除术［2］。
由于手术方法的改进，开展新阴式子宫全切除术是完全可行的，只要术者具有一定的理论基础和阴道手术基本功，掌握好适应证，不盲目追求手术速度，保证手术中良好的深部照明，并有进行深部操作的足够器械等，手术就一定能成功。
参考文献
1 林琼，曾荔萍，李素洁.非脱垂子宫经阴道和经腹部切除术对比分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（7）：410－411.
2 汪桂兰，陈颖，史玉林,等.阴式子宫全切术158例分析.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（7）：448.