足、足跟和踝关节类风湿性关节炎影像学表现

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摘要：目的：探讨足、足跟和踝部关节类风湿关节炎的影像特征，提高其诊断准确率。方法：对经临床及实验室确诊的56例足、足跟和踝关节类风湿性关节炎患者的影像学表现进行回顾性分析。结果：在56例的X线、CT片上，足小关节附近软组织呈梭形肿胀见8例,。表现为骨质疏松、关节间隙狭窄。骨性关节面骨皮质边缘不规整42例。骨质疏松、破坏、缺损、关节半脱位、骨性强直6例。MRI显示20例关节面侵蚀，可见关节滑膜增厚。关节积液以及关节周围炎性渗出，23例可见血管翳形成，6例合并关节周围肌腱韧带损伤。结论：足、足跟和踝关节类风湿性关节炎的影像学表现具有一定特征性，临床、影像实验室相结合可提高本病的诊断准确率。

关键词：足、足跟及踝关节 类风湿性关节炎 X、CT、核磁共振成像

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0064-01

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA ），病因不明，比较一致的意见认为本病是一种全身性结缔组织病，与感染、免疫、遗传、理化因素改变关系密切。是常见的慢性关节病，可累及全身各关节。病变开始于关节滑膜，逐渐侵及破坏关节软骨及软骨下骨组织。韧带附着处可有炎性反应，刺激细胞增生，造成僵直和周围软组织钙化、骨化。受累关节影像学表现具有一定特征。本文搜集了经临床及实验室确诊的56例类风湿关节炎患者的资料，通过对其影像学表现的分析及查阅相关文献，增加对足、足跟及踝关节类风湿性关节炎的认识，提高诊断的准确性。

1 资料和方法

1.1 病例选择。

收集（符合美国风湿病协会1987年修订的关于RA的诊断标准）56例足、足跟及踝关节类风湿关节炎患者中，男17例，女39例。年龄在44-77岁，平均61岁。实验室检查血清类风湿因子阳性。

1.2 56例病人全部摄足、足跟及踝关节X线平片、CT、MRI检查。MRI扫描使用0.2T四肢关节专用磁共振扫描仪，使用足踝专用线圈。足踝平扫，冠状位、矢状位、轴位成像。

2 结果

跖趾关节单独受累的22例，中足诸关节受累16例，踝关节单独受累15例，足跟单独受累1例，足、足跟及踝关节同时受累2例，以对称犯足小关节为其特点。早期：足小关节附近软组织呈梭形肿胀见于7例。中期：表现为骨质疏松、关节间隙狭窄、骨性关节面骨皮质边缘不规整见于43例。晚期：骨质疏松、破坏、缺损、关节半脱位、骨性强直见于6例。

3 讨论

3．1 病因、病理及足、足跟及踝关节的临床表现。类风湿性关节炎病因不明，一般认为发病与免疫反应有关。病变开始于关节滑膜，在关节软骨面形成血管翳，逐渐侵及破坏关节软骨及软骨下骨组织。肌腱韧带附着处可有炎性反应，刺激成骨细胞增生，造成僵直和周围软组织钙化、骨化，本病血清类风湿因子阳性，故又称血清阳性关节炎。临床多见于中年女性，起病及发展 比较慢。足踝部关节肿胀、疼痛、活动受限，多为对称性。足踝关节症状为疼痛和僵硬，开始累积单一关节数周或数月，单关节受累时与外伤或感染性滑膜炎不易鉴别。类风湿性关节炎前足变化常见，病史较长者可合并前足变形。例如：诸跖骨展开，第1~4趾向腓侧倾斜，槌状踇趾（趾间关节屈曲伴远节趾骨指向下），钩状趾（跖趾关节处足趾过伸伴半脱位）。

3．2 影像学特点。

影像学检查包括X线片、MRI、CT。①X线片：检查特异性高，是常用的筛选及监测病情进展的检查手段。②CT在显示细微骨质变化方面具有一定的优越性。③MRI可以显示早期特征性滑膜改变，是最灵敏的影像学检查。

前足最早变化易见于跖趾关节，尤其是第5跖趾关节。早期的X线表现为关节周围软组织肿胀。继之先在关节附近骨端出现骨质疏松，向心性关节间隙变窄，边缘性及中心性骨质破坏。小的软骨下骨破坏易见于第1~4跖骨头的内侧面及第5跖骨头的内和外侧面。随着病情进展，出现普遍性骨质疏松，肌腱与韧带附着处出现羽毛状骨膜增生与骨干平行的层状骨膜增生，还可能合并跖趾关节相邻关节面增生、硬化，有骨赘形成。晚期骨质疏松普遍显著，骨的微细结构消失，骨皮质菲薄，关节间隙狭窄、关节面破坏、缺损；关节软组织肿胀消退，肌肉萎缩，可发生关节半脱位。第一跖趾关节受累时，可能合并邻近籽骨的变化。

中足也是类风湿关节炎好发部位，中足各关节受累：距跟舟关节为39%，跗跖关节为36%，后距下关节29%，骰骨、跗间、骰楔关节28%，跟骰关节25%。主要X线表现为对称性关节间隙变窄或消失，局限性骨硬化及骨赘形成。骨侵蚀小且不常见，偶见骨性融合。MRI上显示距骨头及颈背侧的滑囊积液可推挤邻近脂肪垫，使之移位，但这并不常见。后距下关节受累时，后隐窝可增大。中足广泛受累者，在足背部可见骨赘形成。

类风湿关节炎累及足跟可能发生跟骨后黏液囊炎、跟腱炎及跟腱膜炎。与退行性变者不好鉴别，都可见于跟骨下面显示浅表骨侵蚀及边缘清楚的骨刺形成，

踝关节类风湿关节炎较少见。MRI下可见胫距关节滑膜肥厚时，将于关节的前、后、外侧出现软组织肿块。软骨及骨受损时则出现关节间隙变窄及边缘性和中心性骨侵蚀。

CT软组织窗可清晰显示关节周围软组织肿胀，密度增高。骨窗可显示骨质破坏。重建可见显示关节间隙狭窄。后期可显示骨质增生和关节脱位。另外CT有利于显示复合部位小关节结构变化。MRI早期显示滑膜病变及关节腔积液优于CT。

3．3 鉴别诊断。

足、足跟和踝关节类风湿性关节炎需与下列疾病鉴别：①痛风性关节炎 以第一跖趾关节为典型发病部位，无明显骨质疏松，骨端有边界锐利的穿凿样骨破坏为其特点；②关节结核 常累及单一关节，多发关节受累少见。关节软骨及骨端破坏较类风湿性关节炎迅速而广泛。关节结核合并窦道和死骨形成有助鉴别；③化脓性关节炎 常为单一大关节病变，发病急，临床中毒症状和体征明显。短期内出现关节软骨及软骨下骨的广泛破坏。