软组织联合跖骨和(或)近节趾骨截骨治疗拇外翻
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摘 要 目的：探讨软组织手术联合跖骨截骨治疗拇外翻的疗效。方法：在软组织手术基础上，行跖骨头、干部截骨，给予克氏针或螺丝钉内固定。术后72小时穿前足减压支具，开始负重功能练习。结果：32例均获随访，时间3～30个月。54足中，优50足，良2足，差1足，优良率达94.3%。与术前比较，拇外翻角平均矫正14°±7°，第1、2跖骨间夹角平均矫正4.4°±2°。结论：软组织手术重建了足拇指软组织力量平衡，跖骨截骨恢复了足的生物力学结构，恢复了足弓，是治疗拇外翻，经济简便的较好术式。
关键词 软组织 拇外翻 跖骨 趾骨 截骨术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.111
拇外翻是临床上常见病，发病率5.1%，男女之比1:9～15［1］。文献报道手术方法有150余种，由于病理变化多样性，没有一种术式能解决拇外翻所有问题，常需要几种术式联合取得满意疗效［2］。2006年1月～2010年1月根据拇外翻的程度不同，选择不同的手术方法治疗患者32例(54足)，取得满意疗效。
资料与方法
本组患者32例(54足)，男1例，女31例，年龄32～62岁，发病率男女之比31:1。单侧8例，双侧23例。病史均＞15年，负重位摄X线片后测量拇外翻角(HVA)17～42(28±5.2)；第1、2跖骨间角9～19(14±2.9)；轻度8足，中度31足，重度15足。根据足踝外科学分类标准［3］：轻度为HAA＜30°，IMA＜13°；中度HAA 30°～40°，IMA 13°～16°；重度HAA＞40°，IMA＞16°。
治疗方法：⑴术前准备：患者入院后均行常规心、肺、肝肾功能测定，全面了解全身情况和各器官功能，以保证手术顺利进行。手术均采用胫神经、腓浅神经、隐神经及皮神经阻滞麻醉。⑵手术方法：①软组织手术：患者仰卧位。首先在第1、2跖骨头间做3cm长切口，暴露外侧跖趾关节间隙，找到拇收肌止点，将其在止点处切断并切除2cm肌腱，然后用力将拇趾向内侧方向矫正至正常位置，外侧关节囊同时得到松解。在第1跖骨头跖背交界处做长6cm切口，切开皮肤后，锐性切至关节囊，将关节囊做L形切口，向背侧及远侧方掀起关节囊，暴露骨赘沿冠状沟用微动锯切除骨赘。②Chevron截骨术：在软组织手术之后，在跖骨头侧面距跖骨头中心约1cm处V形截骨，截骨角度约55°左右，将截骨远端向腓侧移3～4cm，祛除多余骨质，经皮在第1跖骨背侧由近端打入1枚2mm克氏针到远端跖骨头皮质内。拇趾伸直也可以矫枉过正5°，在截骨近侧胫侧骨质上打个洞，紧缩胫侧关节囊，将其缝合在骨质上。常规关闭切口。③Luddof截骨术：第1步同上，第2步在第1跖骨基底由外向内侧斜形截骨，未完全截断时先在背侧拧入1枚3.5螺丝钉，待完全截断时将远折端向外侧旋转5°左右，术中透视根据经验判断位置，在跖面拧入另1枚3.5螺丝钉，祛除多余骨质。余同上处理。④Akin截骨术：第1步同上，在近节趾骨基底胫侧作宽2mm为底的V形截骨，腓侧骨皮质尽量保持完整，将远折端向胫侧复位，截骨处对合一起，用克氏针在远及近端分别在相对的位置打洞，用4-0强生线缝合固定骨质。余同前处理。⑶术后处理：全部患者预防性使用抗生素5天、非甾体肖炎镇痛药3周。术后72小时穿前足减压支具下地行走1个月，术后2周拆线，术后4周拔克针，术后4周穿旅游鞋至第8周。
疗效判断标准［4］：①优：疼痛消失，畸形矫正，HAA＜20°，IMA＜9°，穿鞋行走不受限制；②良：疼痛基本消失，畸形改善，HAA 20°～25°，IMA 10°～20°，穿鞋稍受限制；③差：疼痛仍存在，畸形改善不明显，HVA和IMA较术前无明显改善，穿鞋行走仍受限制。
结 果
与术前比较，HVA平均矫正14°±7°，IMA平均矫正4.4°±2°。全组无截骨处愈合不良、拇内翻、感染及皮神经损伤导致局部麻木。31例均获随访，时间3～30个月，平均18个月。疗效评定：54足中，优50足，良2足，差1足，优良率达94.3%。
讨 论
术前工作：前认真仔细检查及X线片测量，选择适合术式，向患者交代，取得同意，术后可能出现的疼痛，外形不理想，术后不要穿超过3cm鞋，让患者了解，避免术后不必要的麻烦。同时术后功能练习一定要配合，认真做，才能恢复理想功能，手术只是完成治疗一部分，功能练习是恢复全部功能重要保证。本组疗效差1足，就是因为没有进行功能练习，导致功能不满意。
适应证：轻、中、重度拇趾外翻畸形。拇外翻矫正术后，畸形复发，第一跖趾关节功能尚好的拇外翻患者。同时患者伴有疼痛，拇囊炎等症状，才考虑手术治疗。如果患者没有症状，只是追求美观，尽量不选择手术，因为手术会出现疼痛，关节僵硬等并发症，给术者及患者带来不必要的麻烦。近期有关节感染、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎活动期。糖尿病患者血糖>8mmol/L；拇趾关节严重破坏，关节已融合；皮肤、骨神经营养状态不良；脑瘫后，或神经损伤后，致足部特别是拇趾内外侧肌力不平衡；小儿骨骺未闭合。
术式选择：轻度拇外翻畸形，第一跖趾关节角是适合的，选用Chevron截骨术；中度拇外翻，拇外翻畸形，选用Luddof截骨术，如果第一跖趾关节角是不适合的，在Luddof截骨术的同时，加Akin截骨术；重度拇外翻：第一跖趾关节角是适合的，选用第一跖楔关节融合，第一跖趾关节角是不适合的，加用Akin截骨术；第二跖骨头骨坏死加第二跖骨头斜形截骨术或第二跖骨基底截骨术［5］。类风湿性前足、拇僵硬、老年性拇外翻畸形伴严重骨性关节炎等，可选择人工跖趾关节置换术［6］。
术中的注意事项：第一跖趾关节胫侧切口，切开皮肤后，锐性切开皮下组织，将皮下组织向两侧分开，不要损伤皮神经。否则术后会在局部形成神经瘤，患者无法穿鞋行走；另外术中止血要彻底，减轻术后肿胀，利于外形及功能恢复。
术后注意事项：术后即在踝附近冰敷24小时，术后24小时进行踝关节及跖趾关节屈伸练习10分钟，2次/日，术后72小时下地行走，仅限于生活自理，每天最好控制30分钟为好，10天后每天下地时间控制在60分钟为好。1个月后可以恢复正常运动量。术后4周拔克氏针，每天用脚趾练习抓毛巾，取玻璃球，各10分钟，同时两拇指套一环形皮筋向腓侧牵拉，每次10分钟。术后一般2周拆线后切口绑弹力绷带至术后3个月，减轻瘢痕，效果非常明显。