结节性甲状腺肿伴甲亢术前药物准备及外科治疗

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【摘要】 目的 探讨结节性甲状腺肿伴甲亢的新的术前准备方法。方法 回顾2004-2012年收治的65例结节性甲状腺肿伴甲亢手术患者的术前用药方法。结果 65例结节性甲状腺肿伴甲亢患者，按改良服碘法进行术前准备后，手术过程顺利，术后无一例出现窒息或者呼吸困难、甲状腺危象等并发症，住院后术前准备的时间平均为4.8天。结论 用改良服碘法行结节性甲状腺肿伴甲亢术前准备的时间较传统方法有较大缩短，手术安全、可靠。

【关键词】 结节性甲状腺肿；甲状腺功能亢进症；术前准备；外科治疗

文章编号：1004-7484（2013）-02-0642-01

甲状腺功能亢进症（甲亢）术前准备的目的主要是为了缓解临床症状，改善全身情况，减少术后剧烈应激反应（甲状腺危象）及减少术后并发症等。我院2004年至2012年对结节性甲状腺肿伴甲亢患者65例术前用复方碘溶液（Lugol液）、选择性加用心得安联合用药，结果术中术后安全可靠，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组65例结节性甲状腺肿伴甲亢患者均经测定FT3、FT4、sTSH并结合甲状腺核素静态显像及甲状腺超声确诊，其中男8例，女57例。年龄24-62岁，平均37.5岁。多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性结节性甲状腺肿）47例，甲状腺瘤并甲亢（Plummer病）18例。病程最短3个月，最长6年，平均1.5年。全组病人均有明显的甲状腺功能亢进症状，甲状腺I度肿大5例，Ⅱ度肿大31例，Ⅲ度肿大19例，其中胸骨后甲状腺肿伴甲亢1例。5例并发甲亢性心脏病。1例并发甲状腺癌。入院后基础代谢率（BMR）均控制在+30%以下。

1.2 术前准备 本组患者住院前口服硫脲类药物使T3、T4下降至正常，入院后服用复方碘溶液l0滴/次，3次/天。最短3天，最长7天，平均4.8天。心率大于90次/分者加用心得安20毫克/次，每6小时一次。经以上处理本组患者术前心率90次/分以下、BMI10±10%。所有服用过心得安药物量在20毫克/次以上的患者，术前2小时均继续口服20毫克心得安。

1.3 手术方法 本组患者全部采用气管内全麻。其中行双侧甲状腺次全切除术43例，一侧全切另一侧次全切除术18例，双侧全切除4例。

1.4 结果 65例甲亢患者经上述方法行术前用药准备后手术，术前准备时间为3-7天，平均4.1天，其中3天18例，4天31例，5天8例，6天6例，7天2例。所有患者手术过程顺利，术后无一例出现窒息或者呼吸困难、甲状腺危象等并发症，未发生永久性喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤。

2 讨论

资料表明甲状腺单发结节的癌变率为15.6%-28.7%，多发结节的癌变率为10%[1]。因此，手术治疗可作为结节性甲状腺肿继发甲亢的首选方法。手术治疗不仅可以很快解除甲亢症状，而且解除了癌变的心理负担。研究显示，术后甲亢缓解率、复发率，甲状腺功能低下的发生率均优于药物及放射性碘治疗。

甲亢手术治疗成功与否，在很大程度上取决于术前准备是否充分、完善。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。传统的甲亢术前准备时间一般需l4-21天，费时较长，已成为甲亢术前准备的一个急需解决的问题。传统的甲亢术前较长准备时间主要目的有两个：①减少甲状腺血流，使甲状腺组织变硬，利于手术顺利进行；②降低基础代谢率，防止术后甲亢危象的发生[2]。我们在长期临床中发现结节性甲状腺肿伴甲亢与原发性甲亢有根本性区别，继发性甲亢甲状腺单个或多发结节，两侧结节大小及数量不相等，正常甲状腺较少，有的甲状腺完全结节样变，并且血管增生不如原发性甲亢明显。而继发性甲亢临床症状相对原发甲亢较轻，基础代谢率多表现为轻、中度。

碘剂能抑制蛋白水解酶，减小甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素释放，还能减小甲状腺的血流量，使腺体内充血减小，腺体缩小、变硬。但碘剂用药时间过长易出现“逃逸”现象。本组患者均于门诊服用硫脲类药物一段时间后，甲状腺功能基本能控制到正常范围。入院后予复方碘溶液作为术前用药，术前服碘3-7天，平均4.8天，针对心率超过100次/分者，术前用药增加心得安，所有患者均能使基础代谢率于3-7天后降至10±10%，符合手术要求。为安全起见，本组术后患者均常规服用复方碘溶液，方法如术前，3-4天；根据术中所见，如甲状腺较大，术程较困难，或者出血较多，给予地塞米松10-20mg/d；术前应用心得安者，术后继续服用，剂量减半。如此，所有患者均能顺利出院，无术后呼吸困难或甲状腺危象发生。实践证明，结节性甲状腺肿伴甲亢经短期服碘后，硬度适中，脆性下降，利于手术操作；并且明显缩短了入院后术前准备时间，过程安全可靠。

毒性结节性甲状腺肿是在结节性甲状腺肿的基础上发生的，因此手术治疗既要考虑甲亢也要考虑结节性甲状腺肿的治疗。目前手术方式的选择存在争议。甲状腺全切除术避免了复发而再次手术所致并发症的风险，但增加了甲状腺手术并发症的潜在风险，术后须用甲状腺素替代治疗。次全切除术减少喉返神经损伤、甲状旁腺功能减低的风险，且患者术后不须甲状腺素替代治疗的可能，但保留了部分腺体，存在病情复发可能。Muller等[3]认为结节性甲状腺肿应采用全切除术，以避免复发二次手术的风险。本组患者手术方式尽量采用甲状腺次全切除术，术中尽量切除病变组织，保留少量肉眼正常的腺体组织。针对术后复发、腺体完全结节样变，无正常腺体者采用甲状腺近全切除术，甲状腺腺体基本切除，仅保留甲状腺后包膜，术中显露喉返神经，注意保护甲状旁腺，可有效地减少手术并发症的发生。而针对一侧结节较重或结节居于一侧者，采用一侧全切，对侧次全切除术；如伴有癌则行患侧甲状腺全切除术、峡部切除术及对侧次全切除术，根据颈淋巴结肿大情况决定是否行颈淋巴结清扫术[4]。

参考文献

[1] 华积德.现代普通外科学[M].北京：人民军医出版社，1999：338-339.

[2] 吴再德.外科学第6版[M].北京：人民卫生出版社，2004：339-340.

[3] Muller PE，Kabus S，Robens E，et a1.Indications，risks，and acceptance of total thyroidectomy for multinod ular benign goiter[J].Surg Today，200l，3l（11）：958-962.

[4] 徐涛.甲状腺微小癌29例报告[J].中国普通外科杂志，2003，12（5）：382-383.