未关注患者病情,选药不适宜

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诊断高血压用氢氯噻嗪片、别嘌醇片

别嘌醇为尿酸合成抑制药，痛风间歇期和慢性期治疗时常用。沟通时发现患者有痛风，且病情“厉害”。但是，几乎所有排钾利尿药都有抑制尿酸排泄作用，长时间应用都可能抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，促发或加重痛风。约20%高尿酸血患者为利尿药所引起，绝大部分与噻嗪类利尿药有关。2010年《中同高血压防治指南》指出，痛风者禁用噻嗪类利尿剂，高尿酸血症慎用。2011年《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》指出，噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不会导致尿酸蓄积，多无需治疗；已患痛风者为噻嗪类利尿剂应用禁忌证；已患痛风者不宜使用利尿剂降压。

此外，不同降压药对痛风影响各异。伴有痛风的高血压患者，降压首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）氯沙坦。氯沙坦是临床上公认的一种既可以降血压又可以降低尿酸水平的药物。该药通过抑制肾小球远曲小管对尿酸的重吸收而促进其排泄，降尿酸作用呈剂量依赖性，可降低血尿酸约8%～20%。钙拮抗剂（CCB）种类繁多，不但降压作用各异对血尿酸的影响也有很大不同。尼群地平对血尿酸影响稍小，氨氯地平、左旋氨氯地平对血尿酸几乎无影响。硝苯地平则阻止尿酸排泄，长时间应用可导致血尿酸增高。B受体阻滞剂中有些药阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显，如普萘洛尔；有些药影响尿酸作用极小，如美托洛尔，一般不会使血尿酸升高。

除以上药物外，抗血小板药阿司匹林虽不是降压药，但高血压患者常用，同时与痛风关系较为密切，应予注意。对于伴有痛风的患者，低剂量阿司匹林减少尿酸的消除，可诱发痛风，使用应谨慎。《中国国家处方集》进一步指出，急性痛风性关节炎，应以控制关节炎的症状（红、肿、痛）为目的，常用非甾体抗炎药和秋水仙碱，但阿司匹林及水杨酸钠禁用（阿司匹林小剂量属于抗血小板药，大剂量作为非甾体抗炎药）。

尿酸合成抑制药别嘌醇与依那普利的相互作用可危及生命，这种联合临床尤应注意尽量避免使用。

诊断高血压/2型糖尿病用氨氯地平片、美托洛尔片、氢氯噻嗪片

高血压合并糖尿病患者降压首先考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的益处，当需要联合用药时，应以ACEI或ARB为基础。血压达标通常需要≥2个的药物联合治疗，联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。B受体阻滞剂和氢氯噻嗪均可引起糖耐量受损，《中国国家处方集》记载，在无并发症的高血压合并糖尿病患者，或有发生糖尿病的高危患者，应避免使用B受体阻滞剂，特别是避免B受体阻滞剂和氢氯噻嗪联合使用。

此外，高血压伴冠心病、心力衰竭、慢性肾病等不同疾病药物选择均有各自特点，宜参照相关指南根据具体病情适宜选用。如CCB对心衰患者无益；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血压患者应用B受体阻滞剂会诱发和加重呼吸困难；双侧肾动脉狭窄的高血压患者应用ACEI或ARB会导致肾功能急剧减退；性低血压患者应用a受体阻滞剂可能导致起立时晕厥。