单纯网片无张力疝修补治疗复发性腹股沟疝35例体会

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【摘要】 目的 探讨单纯网片无张力疝修补术治疗复发性腹股沟疝的方法以及疗效。方法 回顾性分析单纯网片无张力疝修补术治疗35例复发腹股沟疝患者的临床资料。结果 手术时间41~108 min,随访6个月~5年,无一例复发。结论 单纯网片无张力疝修补术是一种操作简便、创伤小、疗效满意及复发率极低的疝修补术,不失为目前治疗复发性腹股沟疝的理想方法。

【关键词】 单纯网片;无张力疝修补术;复发性腹股沟疝

传统的疝修补术式众多,但尚无一种能较好避免复发,复发率始终达10%左右。以前,腹股沟疝复发后也只能再次做传统疝修补术,因为存在解剖变异,分离困难,腱膜萎缩或疤痕增生等等因素影响,修补后张力明显增高,或难以完成修补,术后再复发率达20%~30%。无张力疝修补技术面世后,国内外经过多年临床实践,效果显著,修补后复发率极低。我院在2000年始也逐渐开展无张力疝修补术,均是单纯网片无张力疝修补术,400多例腹股沟疝中,其中有35例为复发性腹股沟疝,均为传统修补术后复发,通过做单纯网片无张力疝修补术,收到良好效果,随访6月~5年,无一例复发。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例复发腹股沟疝中,男32例,女3例;年龄25~72岁,平均46岁;其中,单侧33例,双侧2例;复发性斜疝18例,复发性直疝17例;其中5例是复发性斜疝并嵌顿急诊下手术。3例合并习惯性性便秘,2例合并慢性支气管炎,2例合并前列腺肥大。

1.2 应用材料 1:北京优百伟业科贸有限公司艾瑞姆补片,为一单纯聚丙烯单纤丝修补网片,约15×15 cm大小。术中根据术中情况再裁剪成形,外裁3~4 cm成为一张燕尾形补片约8 cm×5 cm。尾端剪开。(上尾端宽度为2/3,下尾端1/3)。另外可根据术中需要再裁剪一张圆形带偏心孔,直径约5 cm,修补内环。

1.3 手术方法 35例复发患者,其中33例在连续硬膜外麻醉或腰硬联合下手术,有1例患者因为既往有急性脊髓炎病史、既往多次手术缘故选择插管全麻下手术,1例因为有较严重基础病在局麻下完成手术。手术时均按原切口路径首先切除原切口瘢痕组织,瘢痕组织予以仔细分离和止血,辨别下方的腹外斜肌腱膜后切开,因为下方腹股沟管通常粘连严重,解剖已经变异,故手术时于腹外斜肌腱膜下仔细锐性潜行分离,小心分离腱膜同时尽量保护髂腹股沟神经,游离精索后寻找疝囊。如直疝复发,小心分离直疝疝囊,将疝囊从周围瘢痕组织区域完全剥离,切开疝囊,明确疝内容物已回纳再于疝囊颈结扎疝囊,如果直疝疝囊过小,也可以直接将疝囊内翻入腹腔后做无张力疝修补;如斜疝复发应同时检查内环口,如果内环口明显增大,高位切除疝囊应该适当游离内环口腹膜前间隙,再于内环口精索前套入裁剪成圆形带偏心孔的疝补片,修补内环缺损。妥善放置后,再在精索下方置入自己裁剪成型燕子尾形疝补片,使补片平整地覆盖腹横筋膜上,精索从剪开的尾部通过,尾部交叉后超过原有内环口外侧5 cm并缝合于腹股沟韧带上,内下方超过耻骨结1.5 cm并明确缝合于腹直肌前鞘上。补片与周围组织间断固定4~5针,加强腹股沟管后壁。关闭切口。术后用小沙袋压迫切口4~6 h。

2 结果

35例复发疝患者全部顺利完成手术。患者术后6~12 h后可适当下床活动,但前2 d仍以卧床休息为主,只可以下床大小便。12~24 h后进食,因为考虑有置入物存在,术后常规应用抗生素3 d,住院时间6~10 d,平均8 d。患者大部分伤口疼痛感觉明显较第一次传统修补手术后轻,疼痛时间较短,而且没有明显的牵拉感觉。少数患者术后疼痛肌肉注射止痛针后症状也缓解。术后出现尿潴留3例,经过热敷膀胱区或导尿后得到改善;阴囊积液2例,经保守抗炎对症治疗后消失;切口周围皮下渗血1例,经过理疗,止血化症等处理后缩小消失。无伤口感染,无置入物排斥反应,35例患者均痊愈出院,全部病例追踪随访6个月~5年无复发。

3 讨论

腹股沟疝无论采取那一种传统经典术式做修补术,统计数据表明复发率达10%左右,传统术式的共同缺点主要是传统修补产生的张力造成的局部组织缺血和组织分解代谢的增强以及早期缝线的断裂,是术后复发的原因。因为传统的各种疝修补术都是用患者已有缺陷的邻近组织进行修复,且是将不在正常解剖部位的组织作强行拉拢缝合,张力大,不易产生真正的愈合。因而患者术后伤口疼痛明显、恢复慢、卧床时间长、并发症多、复发率高[1]。而复发性腹股沟疝想再次通过传统方法修补更是难上加难,复发率更高,有报道达到20%~33.1%。因为复发疝原有的腹股沟管解剖结构已基本破坏,腹横筋膜薄弱或缺损无法再次用其修补,前次用于修补的联合肌腱未能与腹股沟韧带紧密愈合,且已部分萎缩,或已形成无抗张力的疤痕组织,无法再用其牢固修补。因此用传统手术修补腹股沟疝必然存在复发率高的情况。另外,解剖结构改变及破坏、一些组织结构的疤痕化难以清楚的辨认以及局部致密的粘连等因素给再次手术增加了复杂性和难度。所以只有选择无张力疝修补术才能解决复发率高这个问题。但是无张力疝修补术有多种方式,有单纯网片无张力疝修补术,由Lichtenstein[2]于1986年提出;有预成型网塞加补片修补术;以及双层修补装置的无张力疝修补术等等。单纯网片因其有不改变原有生理解剖结构,并且继承了传统疝修补术加强后壁、阻断了腹股沟至阴囊通道的观点以及利用人工合成材料修补腹壁的缺损,恢复腹壁的完整性等特点而更常用于复发疝修补,而且操作相对简单,相对创伤较小,故成为复发性腹股沟疝修补方式的最佳选择。自从单纯网片无张力疝修补术应用于临床后,使原发性疝复发率降为0.1%,复发疝发生率为1%以下。我院从2000年以来,逐渐开展单纯网片无张力疝修补术,本组35例复发性疝患者均采用单纯网片式无张力疝修补,术后随访6个月~5年未见复发,可见本术式对复发疝修补具有良好的效果。

我们经过35例复发性腹股沟疝单纯网片无张力疝修补术,体会到手术时应注意以下几点:①局部解剖结构的辨认:腹股沟疝复发后局部解剖结构难以辨认,术中解剖要准确到位,尽管复发病原有的解剖层次可能紊乱或部分缺失,但仍应尽量解剖出疝囊、疝环、精索和缺损区域等,尽量避免损伤髂腹股沟神经,同时其解剖范围一般内侧超过腹直肌外缘,外侧到腹股沟韧带,上侧超过弓状下缘4~5 cm,下侧超过耻骨结节2 cm左右,为放置疝补片提供足够的空间;②正确处理疝囊,复发性腹股沟斜疝,疝囊于内环口再次突出,腹股沟直疝于直疝三角突出,手术时均尽量游离疝囊到疝囊颈高位结扎。内环缺损较大者,尽量游离内环,并放置带偏心孔圆形疝补片。修补并收窄内环缺损。如为腹股沟直疝,内环无明显薄弱缺损,则可以不强行游离内环,以及不必放置带偏心孔的圆形疝补片;③补片放置的位置必须正确,下方覆盖耻骨结节大约2 cm,直疝三角上3~4 cm,内环口外4~5 cm,这是复发性疝手术成功的关键,并确切缝合在坚韧的腹直肌前鞘上[4],而不是平常大多数学者认为的耻骨结节骨膜。内侧应该平铺于联合腱腱膜上,外侧应缝合于腹股沟韧带内侧下缘,做到完全覆盖腹股沟肌层缺损区;④要做到真正无张力,大多数学者行无张力疝修补术修补术时缝合平片加强后壁时,均平铺平片后拉紧拉紧补片。大量资料表明,网片植入体内后将收缩20%(横行,纵向都收缩)。术后患者站立和用力时,特别是网片收缩后会产生张力时,反而容易出现撕裂,形成早期再次复发。故补片要够大而且缝合网片片时均应保持稍松弛圆顶形态至关重要;⑤疝补片手术操作严格遵循外科操作的基本原则,尽量减少渗出及出血,避免存在死腔,尽量不放引流,由于此手术有人工材料置入,防止术后感染是需要重视的问题,应预防性使用抗生素3 d为宜[5];⑥另外应重视围术期的处理:包括术前血糖、血压的控制,营养支持,预防各种慢性疾病复发或加重,术后消除腹内压增高的因素等;⑦只要不违背手术原则,必要时可对手术进行小小改变。如神经阻碍修补时,可以采取结扎,切除神经。

总之,单纯网片无张力疝修补术治疗复发腹股沟疝符合解剖生理,手术方法操作简单,大大减少了患者术后的痛苦,缩短了术后恢复时间,复发率极低,值得临床推广应用。

参 考 文 献

[1] 朱金声.腹股沟疝复发原因探讨.实用外科杂志,1992,12(3):116.

[2] Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernio-phlasty.Am J Surg,1989,157(2):188.

[3] 官卓娅.软组织补片无张力疝修补术治疗老年复发性腹股沟疝的体会.中华当代医学,2007,5(4):27.

[4] 陈双.腹股沟散的无张力修补技术及方法.腹股沟疝外科学.中山大学出版社,2005-9.

[5] 许军,刘昶,麻勇.腹股沟疝修补术人工材料感染的防治对策.中国实用外科杂志,2006,26:828-830.