儿童多指离断再植术后的临床观察与护理

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【摘要】 目的 总结儿童多指再植术后的护理经验。 方法 观察6例多指离断再植术后的血运和血管危象及护理措施效果。 结果 本组6例15指，成活14指，坏死1指。余指成活良好，伤口一期愈合。经6个月至5年随访，手指外观基本正常，指腹饱满，指甲生长良好，两点辨别率4～7 mm。 结论 多指离断再植术后通过对血液循环观察与护理，术后提供优良环境，密切观察患指血液循环，及时处理动静脉危象等护理，本组无并发症，患者家属对术后伤指的功能和外观均满意。

【关键词】 指尖再植；血液循环；观察；护理

儿童由于缺乏认知和自我保护能力，双手较易因外来致伤物或机器致伤，从而导致手部多个指体离断。该类损伤修复难度高，术后护理复杂。我院显微外科自1999年2月至2008年9月为6例多指离断儿童行再植术，经术后护理，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例，男5例，女1例。年2岁～9岁，平均4.5岁；致伤原因：锐器切割伤4例，机器绞伤2例；离断平面：近节指骨7指，近侧指间关节2指，中节指骨4指，远侧指间关节2例。其中拇指2例，食指5例，中指4例，环指2例，小指2例。受伤距修复时间1～9 h，平均3 h。

1.2 结果 本组6例15指，1例小指远侧指间关节离断病例，再植术后血供差，经解痉探查治疗无效坏死，行残端修整术。2指术后患者哭闹出现血管痉挛，解痉镇静药物应用后缓解。14指成活良好，伤口一期愈合。经6个月至5年随访，14指外观基本正常，指腹饱满，指甲生长良好，两点辨别率4～7 mm。患指发育接近健侧。患者家长对术后伤指的功能和外观均满意。

2 护理

2.1 术后护理 多指离断再植手术复杂，儿童的血管纤细娇嫩，修复难度高。再植术后1～3 d是血管危象高发期，如未能及时发现血循环障碍血管危象，数小时的拖延即可发生不可逆的改变，使再植失败。因此，术后的细心观察和护理是保证再植成功的重要环节之一。

2.1.1 病室要求 将患者安置在安静、舒适、空气流通的病房，病室要相对无菌，室温保持在25℃～32℃，湿度50%～60%，自然光线充足。控制探视人群，室内每日紫外线消毒1～2次，每次30 min。护士需向患者家长陪护说明吸烟的危害，及烟碱导致血管强烈痉挛所可能导致的严重后果，同时加强巡视，病区严格禁烟。

2.1.2 患者术后1～7 d需严格卧床，采取平卧位。7～10 d后可侧卧或半卧位。患肢抬高，高于心脏水平10～20 cm，并用约束带固定防止其移动，伤手烤灯保暖，照射距离为30～40 cm。儿童再植术后较为棘手的问题便是难以控制，儿童由于长时间保持一个，往往烦躁、易哭闹。从而导致血管痉挛，严重的甚至导致患指坏死。针对低龄儿童，不能配合治疗者我们往往采取冬眠疗法，以获得相对稳定的肢置。

2.1.3 饮食 由于长期卧床，患者多有便秘、腹胀、腹痛等并发症。患者家长予进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，多饮水，多食新鲜蔬菜和水果及粗纤维食物，防止便秘。同时禁止食用刺激性食物，由于“三抗”治疗期间患者血液处于低凝状态，顾需进食较软食物。由于各种零食多为高糖高热量食物，进食后可能影响患者正常食欲，告知患者家长尽量减少此类食物的摄入。

2.1.4 血供的监测 多指离断病例观察护理指标较单指离断患者工作量增加，同时由于离断平面不同，再植指的血管条件差别较大，顾术后患指颜色、皮温可能有所不同。若观察过程中通过相邻的损伤指鉴别判断血供，可能带来错误的结果。顾值班护士需术后即刻向手术医生了解再植经过，每个指体的具体情况，同时记录。巡视患者时通过观察再植指体色泽、指腹张力、局部肿胀、指端有无水泡或血泡等以判断再植指血循环情况，另外还可通过皮温监测和超声多普勒血流监测。动脉危象主要表现：皮肤苍白，皮温下降，张力下降，毛细血管充盈时间延长，搏动减弱或消失；指端针刺或小切口放血无血液流出，或流出少量暗紫色血液后无血液流出。静脉危象的表现：指体皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降、张力增加或严重肿胀，毛细血管充盈迅速，搏动存在；指端小切口放血或针刺皮指腹，出血初呈紫红色，继之为鲜红色。发生血管危象时要准确判断危象性质，动脉危象需确定是血管痉挛还是栓塞，前者经解痉处理多可自行缓解，后者需及时通知医生进行血管探查术。血管痉挛往往有明确的诱发因素，如疼痛、寒冷、焦虑不安等，此时除予解痉药物外，还需针对诱发因素给予镇痛、镇静等药物应用。

2.1.5 辅助治疗 针对静脉条件差，回流不畅的患者。给以拔除指甲甲床持续放血或指腹小切口放血治疗，以肝素棉球湿敷于甲床上或者小切口处，每半小时更换1次，保持创面适当渗血。放血过程中如果甲床停止渗血，可用针头或镊子于局部骚刮刺激创面出血，连续放血5～7 d，然后逐渐延长放血时间至停止放血。

2.2 心理护理 儿童多指离断，由于创伤严重，加之术后长期保持固定的。患儿心里创伤较大，往往有哭闹、烦躁、不安情绪，不能配合治疗。针对此类患者我们首先强调护士需要有足够的爱心和耐心，多巡视病房和患者交流，通过抚摸患儿及讲故事、做游戏等方式取得患儿的信任，从而配合治疗。通过音乐、动画片、玩具等方式转移患儿注意力。由于患者家长心里压力较大，可能干扰患儿情绪造成不良影响，顾需先期通过成功病例的讲解，建立家长的信心，保持配合治疗的积极情绪。

2.3 功能锻炼 断指再植成活不等于再植成功，使再植成活的断指获得正常或接近正常指的功能，才是再植的目的，而功能训练指导是影响再植成功的重要环节。功能锻炼需要患者的理解和配合，由于本组病例均为儿童，这给护理工作提出了特殊的要求。术后早期的功能锻炼以防治指体肿胀促进伤口愈合为主。有护士给予再植指轻微的被动活动，每次10 min，3次/d。术后第7天起，可逐渐加大活动幅度和活动量，同时指导患者家长掌握正确的功能锻炼方法，以便出院后继续进行功能锻炼。拔除克氏针后即可开展主动活动，通过抓捏小皮球等玩具促进患儿功能锻炼的积极性，同时可以辅以温水浸浴、蜡疗等物理治疗，以促进指体肿胀消退，改善关节活动度，从而获得较佳的指体功能康复。

参 考 文 献

[1] 韩艳军，李忠丽，等. 特殊复杂性断指再植术后护理21例.实用诊断与治疗杂志，2006，20（5）：121—123.

[2] 王晓丽，韩艳军.第二足趾游离移植再造拇指的护理体会. 中国实用神经疾病杂志，2011， 20：67—68.

[3] 洪良， 佘恒，沈卫军，等. 拇手指末节毁损伤的急诊一期再造.中国实用医药， 2010，5（25）：196—197.