论营养支持疗法在一例先天性肾病临终关怀患儿中的应用

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【摘要】 目的 报道营养支持在一例先天性肾病临终关怀患儿的应用。方法 专人负责每天使用新生儿量表测量，记24小时出入量，行尿常规检查及24小时尿蛋白定量，加强皮肤护理，每天进行洗浴、油浴、抚触，臀部护理、口腔护理，经口微量喂养早产儿配方奶，60ml/天，均匀分成8次喂养，视耐受情况循序渐进的增加奶量，每天增加的奶量均匀分成8次；准确计算营养素，静脉输入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的量。结果 经过20天的营养支持，患儿尿蛋白减少，水肿减轻，应人应物能力强，家长带患儿出院。结论 目前，临终关怀是严密的病情观察，准确记录24h出入量，做好皮肤护理、营养支持，加强消毒隔离。尊重临终患儿家长的意愿，经家长同意间断使用白蛋白，给患儿一个安静舒适的环境，可以减轻临终儿痛苦，做好其父母的安抚工作，帮助家庭渡过难关。同时可以提高医护人员的服务意识和护理品质。

【关键词】 早产儿；低出生体重儿；先天性肾病综合征；临终关怀；营养支持

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.390

文章编号：1004-7484（2014）-04-2122-02

1 病例资料

患儿，男，40天。G1P1，胎龄31+1周，于2013年04月10号因胎膜早破并宫内窘迫剖腹产娩出，出生体重2.0Kg，出生时Apgar评分：1分钟5分，5分钟8分，10分钟未评，羊水Ⅲ°污染，量少，双上肢垂腕，脐带明显水肿，胎盘正常。出生后即行气管插管下气囊加压复苏。尿常规（4.12）：隐血3+，尿蛋白3+，红细胞2+/HP；肝功：总蛋白44.4g/L，白蛋白22.8g/L，肾功：尿素氮8.75mmol/L，肌酐75umol/L；予以清洗尿道后复查（4.14）尿常规：隐血3+，尿蛋白3+，红细胞+/HP，24小时尿蛋白定量607mg；肝功：总蛋白30.2g/L，白蛋白14.7g/L，肾功：尿素氮3.55mmol/L，肌酐33umol/L；4月15号出现呼吸费力，为进一步治疗转至郑州大学第一附属医院，入院后查白蛋白16.0g/L；电解质：低钙血症，（4.21）血脂：总胆固醇7.07mmol/L；甘油三酯2.21mmol/L；高密度脂蛋白1.56mmol/L（.4.22）超声：双肾实质弥漫性回声改变。补充白蛋白后（4.24）复查：血白蛋白15.0g/L；游离三碘甲状腺原氨酸2.77pmol/L；游离甲状腺素10.34pmol/L；促甲状腺激素22.10uIU/ml；（4.28）尿蛋白定性++++，24小时尿蛋白定量1180mg。4.25加用优甲乐片，4.30加用骨化三醇软胶囊。5.5出现呕吐，消化道造影显示：胃食管轻度反流。病情告知家长，家长辗转多家医院咨询，被告知治愈希望渺茫，于5月20号要求出院。出院诊断：①先天性肾病综合征；②新生儿肺炎；③新生儿窒息；④新生儿贫血；⑤甲状腺功能减退；⑥低钙血症；⑦双上肢畸形；⑧胃食管反流；⑨早产儿。于5月20号鼻导管吸氧下转入我院要求进行临终关怀。入院查体：T36.6℃，P180次/分，R46次/分，BP78/50mmHg，Wt2700g。早产儿貌，全身水肿，反应可，面色苍白，口周及额头皮肤发绀，皮肤弹性差，散在脓疱，以眼睑、足部和会水肿明显，前囟4cmx4cm，颅缝分离约1.0cm，眼球无凝视，鼻翼扇动。外耳外形正常，口腔黏膜光滑。颈软，气管居中。胸廓对称，三凹征阳性。双肺呼吸音粗，未闻及音。心音有力，未闻及病理性杂音。腹平，无肠型，未触及腹部包块。肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未触及。脐带已脱落。脊柱无畸形，双上肢垂腕，肌张力正常，耻骨联合处皮肤硬性水肿，包皮水肿明显、皮薄如蝉翼，皮纹消失。神经系统检查：觅食、吸吮、吞咽、拥抱反射可引出，握持反射、踏步反射未引出。

2 治疗经过

入院后通过计算患儿的院内营养量并应用，专人负责每天使用新生儿量表测量，记24小时出入量，行尿常规检查及24小时尿蛋白定量，加强皮肤护理，每天进行洗浴、油浴、抚触，臀部护理、口腔护理，经口微量喂养早产儿配方奶，60ml/天，均匀分成8次喂养，视耐受情况循序渐进的增加奶量；准确计算营养素，静脉输入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的量、促进追赶生长。停吸氧哭闹时，指脉氧56，安静时，指脉氧98。间断鼻导管吸氧。水肿明显尿少时，（5.22；5.23；5.27；6.1；6.5；6.7）给予白蛋白2.5g+呋塞米2mg；每天给予碳酸钙D3颗粒1/5包口服；于6月9号查尿常规时尿蛋白+，复查尿蛋白+，尊重家长意愿每天和孩子单独见面1-2小时，皮肤完整无皮疹及出血点，患儿生命体征相对稳定，应人应物能力强，容易安抚。于6月10号，患儿家长要求出院。出院体重2.76Kg，水肿较前减轻，尿量仍然较少。出院时给予出院后喂养的指导数据，使出院后喂养有章可循。出院时医生和护士向家长交待护理及喂养要点，及随访计划。基本随访原则为出院后1周电话随访，根据随访中的问题确定下次随访时间。

3 结 论

近20年来，早产儿、低出生体重儿营养问题很少得到重视。[1-3]美国儿科学会营养委员会（AAP-CON）强调早产儿、低出生体重儿（简称特殊婴儿）的喂养应当得到特别的重视[4]营养支持疗法对特殊婴儿在特殊年龄阶段的重要性。早产/低出生体重儿作为发育不成熟的、脆弱的特殊群体，其营养需求不仅要考虑所有必须和条件必需营养素缺乏引起的健康问题，还要关注营养对促进早产儿成熟和人体功能的作用。院内的医疗目标是给予最佳营养投入，促进追赶生长，使其在短期内迅速具备生存能力。

参考文献

[1] 丁宗一.婴幼儿早期喂养回顾。中华儿科杂志，2007，45：955-957.

[2] 丁宗一.高度重视早产儿、低体重儿出院后喂养.中华儿科杂志，2009，47：484-486.

[3] Carlson S.Feeding after discharge：growth，development and long-term effect//Tsang RC.Nutrition of the Preterm Infant.Cincinnati，Ohio：Digital Educational Publishing，2005：357-381.

[4] Kleinman RE.Nutritional needs of preterm infants//Pediatric nutrition handbook.4th ed.Elk Grove Village：American Academy of Pediatrics，1998：55-87.