影响大面积脑梗死预后的因素分析

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[摘要] 目的 探讨影响大面积脑梗死预后的因素。方法 60例确诊为大面积脑梗死病例分成两组(恶化组和非恶化组)。选择6个可能对其预后有影响的因素两组间进行比较。结果 大面积脑梗死的预后与梗死部位及面积、能否早期确诊并得到有效治疗、血糖水平、有无合并症、年龄、梗死形成原因相关。结论 大面积脑梗死病例预后受多种因素影响,我们在临床工作中对这一类病例应早期识别、早期确诊。考虑其影响因素,在急性期积极予以有效治疗,以降低死亡率、减轻致残。

[关键词] 大面积脑梗死;预后;确诊;死亡率;致残

[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-155-02

大面积脑梗死起病急、进展快、致残率高、死亡率高,是神经内科中的急症重症。本文对我院2007年10月～2009年8月收治的60例大面积脑梗死病例进行综合分析,旨在探讨影响大面积脑梗死预后的因素,以期今后在临床工作中对这一类病例能早期识别、早期确诊,并于急性期予以有效治疗,从而降低死亡率、减轻致残。

1材料与方法

1.1一般资料

我院于2007年10月～2009年8月收治的确诊为大面积脑梗死病例60例(均符合第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准)。其中男37例,女23例。平均年龄67.5岁(>60岁38例)。糖尿病史者16例,脑栓塞21例,脑血栓形成39例。主要症状:意识障碍,失语,侧视障碍,完全瘫,体象障碍。多伴头痛,呕吐,可有抽搐。46例有合并症(感染,上消化道出血,心衰,肺栓塞,多脏器功能衰竭)。3～10d病情达高峰。头CT除2例早期即显示责任灶,余均在发病24～48h后显影,早期可有一些间接迹象(脑沟变浅,侧裂变窄,大脑中动脉高密度征。)磁共振DWI可于病后2h显示责任病灶。入院后积极予以降颅压、降纤、抑制血小板聚集、改善微循环、防治并发症治疗,并有2例行去骨瓣减压术。

1.2方法

60例病例于病后第30天进行评分(采用第四届全国脑血管病会议脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准)。结果:基本治愈1例,显著进步10例,进步16例,无变化6例,恶化6例,死亡21例(脑疝致死13例,感染致死3例,心衰死亡2例,多脏器功能衰竭死亡2例,肺栓塞死亡1例)。60例病例自然分成两组:恶化组(包括死亡与恶化者),非恶化组(包括治愈、进步及无变化者)。

1.3统计学处理

选择6个可能对其预后有影响的因素:梗死部位及面积、能否早期确诊并得到有效治疗、有无糖尿病、有无合并症、年龄、梗死形成原因进行单因素分析,组间比较采用χ2检验。

2结果

经统计学处理,大面积脑梗死的预后与梗死部位及面积、能否早期确诊并得到有效治疗、血糖水平、有无合并症、年龄、梗死形成原因均相关。见表1。

3讨论

大面积脑梗死预后主要与以下因素相关。

3.1梗死部位及面积

这是决定临床症状及预后的重要因素,有报道脑梗死预后与梗死面积和并发症的出现显著相关,梗死面积越大,累及范围越广泛,所导致的神经功能缺损越明显,脑水肿出现的亦越早[1]。临床资料显示,大面积脑梗死大部分发生于大脑中动脉供血区,其中以大脑中动脉主干闭塞最重,可引起广泛梗死、水肿、脑疝死亡。另外,优势半球病变,常合并失语,患者不能表达感受及与人沟通,可出现抑郁状态,对治疗不利,预后差。

3.2能否早期确诊并得到有效治疗

急性大面积脑梗死病人能够早期确诊对其预后有重要意义[2]。大面积脑梗死患者24h内头CT大部分不显影,而头MRI并未能广泛应用。临床医生不能单纯依靠影像学来诊断,以免贻误治疗时机。在早期头CT尚未显影时,我们即应依据其临床症状、体征(意识障碍、失语、侧视障碍、完全瘫、体象障碍等)判断病情,并重视早期头CT的间接迹象(以轻微占位效应出现频率最高,其次为豆状核境界模糊,早期低密度改变,大脑中动脉高密度征和岛皮质境界不清,脑沟消失出现频率最小[3]),以早期诊断并予以有效治疗。大面积脑梗死促使病情恶化的重要因素主要为脑水肿[4],分析中发现:死亡病例大多数发生于病后3～10d的脑水肿高峰期。此期脑水肿是关键的病理改变,积极控制脑水肿有利于脑功能的改善,并阻止病情进一步恶化,必要时对药物治疗难以控制的严重脑水肿应尽早行去骨瓣减压和坏死脑组织吸出术,以防止脑疝的形成和发展[5],期降低死亡率、减轻致残。

3.3血糖水平

糖尿病能导致或加重脑梗死已被多数学者认可,脑梗死急性期可因应激反应而使血糖升高,卒中急性期患者血糖水平既反映有无糖尿病这种重要的血管危险因素,也是评价病情严重程度和预后的重要参数[6]。高血糖及脑组织缺血缺氧增加无氧酵解,酸性产物堆积导致细胞内外酸中毒,反过来加重局部脑组织缺血水肿坏死,导致恶性循环。已有文献报道,早期血糖升高提示病情恶化,晚期血糖升高提示预后不良[7]。本组资料显示,积极控制高血糖,打断其恶性循环,可改善预后。

3.4合并症

大面积脑梗死患者易合并肺内感、泌尿系感染、压疮、心功能不全、上消化道出血、多脏器功能衰竭。大多数并发症可随脑血管病情的好转而好转,但少数并发症可成为患者死亡的直接原因,同时有些并发症不及时治疗会加重病情,如急性发热和感染可导致预后恶化[8]。另上消化道出血的发生是病情危重、预后不良的信号[9],同时一旦发生上消化道出血,治疗受限,对预后更为不利。因此临床上应早期积极防治这些并发症,对于卧床患者应加强护理及营养,预防感染及恶性消耗,预防下肢深静脉血栓形成及肺栓塞。不能进食者应及早下鼻饲,防呛咳误吸。有意识障碍及呼吸道感染者宜选用适当抗生素控制感染[10]。有心脏疾患者应慎重选择脱水剂,并注意控制输液速度及量。

3.5年龄

年轻者脑组织饱满,代偿空间小,易发生脑疝,应注意加强脱水治疗,必要时考虑去骨瓣减压术治疗。年老者脑萎缩明显,代偿空间大,但常有多种基础疾病(据报道老年人大面积脑梗死多由心脏动脉源性栓塞所致[11]),部分不死于脑部病变,而死于其他脏器功能衰竭或感染。故于脱水同时应注意保护重要脏器功能,积极防治感染。经比较高龄患者预后差。

3.6脑血栓形成与脑栓塞

脑血栓形成大多发展缓慢,利于侧支循环形成,预后相对好。脑栓塞起病急,大部分发生于大脑中动脉主干,侧支循环差,且常合并房颤、心衰,治疗受限,进展迅速,预后凶险。

综上所述,大面积脑梗死其预后受多种因素影响,我们在临床工作中对这一类病例应早期识别、早期确诊。治疗中考虑其梗死部位和面积、年龄差异、基础疾病,结合梗死形成的原因,在急性期予以有效治疗,积极控制脑水肿,控制高血糖,并积极防治合并症,保护重要脏器功能,以降低死亡率、减轻致残。

[参考文献]

[1] 李红. 脑梗死的临床诊治及预后分析[J]. 中外医疗,2009,28(5):48.

[2] 上官稳,蒋中凤.大面积脑梗死68例临床分析[J]. 中国临床新医学,2008,1(1):72.

[3] 全世杰. 大面积脑梗死早期CT征象探讨[J]. 中国现代医药杂志,2006, 8(6):96-97.

[4] 葛朝莉,白润涛,韩漫夫. 影响大面积脑梗死预后的相关因素分析[J]. 疑难病杂志,2006,5(6):419.

[5] 陶胜忠,张鹏远,苗旺,等. 去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死16例临床分析[J]. 中国神经精神疾病杂志,2005,31(3):234-235.

[6] 张丽,林岩,耿介立,等. 卒中后首次随机血糖水平与卒中严重程度和预后的相关性研究[J]. 国际脑血管病杂志,2009,17(4):283.

[7] 刘海波,田晶,孙宏志,等. 老年糖尿病合并脑梗死急性期血糖水平与神经功能缺损相关性分析[J]. 中国老年学杂志,2006,26(10):1423 -1424.

[8] Subramaniam S,Hill MD. Massivecerebral infarction[J]. Neurologist,2005,11(3):150-160.

[9] 胡维铭,王维治. 神经内科主治医生900问[M]. 第3版. 北京:中国协和医科大学出版社,2007:606.

[10] 王维治,罗祖明. 神经病学[M]. 第5版. 北京:人民卫生出版社,2004:139.

[11] 邵素君. 大面积脑梗死的临床研究[J]. 中国现代医学杂志,2006,6(16):889-890.

(收稿日期:2009-12-13)