经验不足麻醉医生使用双腔管或国产支气管阻塞器行肺隔离的比较研究
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【摘要】 目的 为缺少经验的麻醉医师选择肺隔离方法提供依据。方法 选择非困难插管的胸科手术病人，随机分为双腔管或国产支气管阻塞器组，将经验不足的麻醉医师随机分配使用不同的装置，观察其单独行肺隔离的成功率、所需时间及使用纤支镜次数。结果 使用双腔管行肺隔离成功率更高，所需时间更短。结论 对缺少经验的麻醉医师来说，双腔管可能是更好的选择。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.057 文章编号：1004-7484（2013）-08-4164-02
胸科手术对单肺通气需求量日益增加，有时经验缺乏的麻醉医师也不得不面对单独使用肺隔离装置的窘境。选用何种成功率更高肺隔离装置是缺少经验的麻醉医师迫切关心的问题，然而此类研究以前未见开展。本研究通过临床随机对照实验，观察经验不足麻醉医生使用不同装置（双腔管或支气管阻塞器）行肺隔离的情况，尝试解答经验不足麻醉医生的困惑。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择行胸腔镜下肺大泡切除术患者40例，ASAⅠ-Ⅱ，其中男33例，女7例，术前评估中排除困难气道或者气道分级为Ⅲ-Ⅳ的病人，随机分成两组：双腔管（DLT）组和支气管阻塞器（BB）组。参与试验的麻醉医生共12人，其中低年资住院医师3人、进修医师3人、实习医师6人，所有参与医师以前每年开展肺隔离少于3例，试验之前的一个月无操作经历。试验前一天，每个麻醉医生会得到两种装置的标准指导，包括真人演示如何插管和成功插管的纤维光学影像回顾。
1.2 方法 患者术前30分钟肌注鲁米那0.1和阿托品0.5mg。入室后常规监测血氧饱和度、血压、心率、心电图。全麻诱导咪达唑仑0.06mg/kg，丙泊酚1mg/kg，维库溴铵0.15mg/kg，芬太尼0.5ug/kg。诱导后3min开始插管。双腔管（公司）通过直接喉镜帮助在直视下插入声门，当支气管套囊深入超过声带之后，拔出管芯，把管子向左旋转90度然后插入直至感到轻微的阻力，然后用纤支镜调整至正确位置；若位置不正，退出双腔管使其支气管口在隆突之上，再从双腔管的支气管口插入纤支镜，将纤支镜深入到左主支气管，再插入管子超过纤支镜。使用支气管阻塞器（公司）时，先插入8.0或8.5单腔气管导管，然后纤支镜经过导管口置入，寻找定位目标支气管，在镜下将阻塞器插入并调整到最佳位置。参与试验的麻醉医生仅负责平卧位的插管定位，完成插管后由单独唯一的高年资麻醉医师（检查医师）根据插管定位失败标准，见表1。判定肺隔离成败；若参试麻醉医师被判定失败或无法完成插管，则由后者完成插管。术中管理，包括患者改侧卧位后肺隔离装置的检查纠正，由其他高年资有经验的麻醉医师负责。
1.3 观察指标 观察两组中参试麻醉医师的成功/失败例数及失败原因。记录插管时间（从气管导管越过声带时开始记时，当插管完成或尝试失败放弃时终止）及插管定位过程中纤支镜使用次数。由检查医师完成的插管也分别记录插管时间和纤支镜使用次数。
1.4 统计分析 计数资料均采用均数±标准差（χ±s）表示，组间比较采用t检验，P
2 结 果
两组病人一般资料（年龄、性别、体重指数、肺隔离左右侧、手术时间）均无明显差异。所有病例均成功置入预定的肺隔离装置。参试麻醉医师完成插管情况，见表2。DLT组插管成功率显著高于BB组，所需时间少于BB组（P0.05）。
3 讨 论
在单肺通气需求量日益增加的情形下，选出对胸外麻醉经验不足的麻醉医生最有效的肺隔离装置有易于病人。双腔支气管导管或支气管阻塞器是实现肺隔离的主要手段[1]，两者各有优缺点[2]，但先前比较肺隔离方法都是由胸外科麻醉经验丰富的麻醉医生操作，因此，此类研究结果对初学者没有意义。本研究排除了困难气管插管，将缺乏经验的麻醉医师随机分配到DLT组和BB组，仅观察参试者在平卧位的插管定位情况，以寻找最适合初学者的肺隔离装置。
研究发现，尽管在插管前接受过培训，失败率在两组中仍较高，参试者平均所需时间为6-9分钟，而国外报道经验丰富的胸外麻醉医师成功插管所需的时间在2-3分钟之间[3]，本研究中由检查医师所完成的插管也仅耗时59-123s。参试者高失败率和长时间表明，问题可能在于麻醉医生对解剖标志或纤支镜使用不熟悉[4]，而并不是病人解剖复杂所导致。同时组间比较发现，DLT组插管成功率显著高于BB组，而插管时间少于BB组，提示初学者可能更适应双腔支气管导管。我们通过分析插管失败的原因，发现在BB组中有50%（5例）是因为无法在纤支镜下完成阻塞器的置入而放弃，这是两组插管成功/失败率出现差异的根源，表明对初学者来说，同时进行纤支镜和阻塞器的操作是一项难度较大的挑战，更难掌握。相对而言，双腔支气管导管的定位仅需熟悉纤支镜下的气管解剖标志，因而更易被经验不足的麻醉医师接受。Brodsky等也认为纤支镜对偶尔使用双腔管的麻醉医生特别有用[5]。虽然许多胸外麻醉专家都提倡使用纤支镜辅助放置肺隔离装置并诊断和调整位置[6-7]，但我们发现尽管使用纤支镜并不能确保成功，这可能还是与初学者不能熟练掌握纤支镜的使用有关。
通过这项研究，我们认为对胸外麻醉经验不足的麻醉医师来说，双腔支气管导管插管成功几率更高，较支气管阻塞器更易掌握，可能是施行肺隔离更好的选择。但增强对气管支气管解剖的认识和使用纤支镜的熟练度才是提高插管成功率的关键。
参考文献
[1] Campos JH，Reasoner DK，Moyers parison of a modified double-lumen endotracheal tube with a single-lumen tube with enclosed bronchial blocker[J].Anesth Analg，1996，83：1268-1272.
[2] 曹春芳，沈江，周燕，等.支气管阻塞器在单肺通气中的应用[J].江苏医药，2011，（3）：347-348.
[3] Campos JH，Kernstine KH：A comparison of left-sided Broncho-cath with the torque control blocker Univent and the wire guided blocker[J].Anesth Analg，2003，96：283-289.
[4] Campos JH，Hallam EA，Van Natta T，Kernstine KH：Devices for lung isolation used by anesthesiologists with limited thoracic experience：comparison of double-lumen endotracheal tube，Univent torque control blocker，and Arndt wire-guided endobronchial blocker[J].Anesthesiology，2006，104（2）：261-266.
[5] Brodsky JB，Lemmens HJM：Left double-lumen tubes：Clinical experience with 1，170 patients[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17：289-298.
[6] Campos JH：Progress in lung separation[J].Thoracic Surg Clin，2005：15：7183.
[7] Brodsky JB，Lemmens HJM：Left double-lumen tubes：Clinical experience with 1，170 patients[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17：289-98.