外固定架结合有限内固定在Pilon骨折治疗中效果

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【摘 要】目的：研究外固定架结合有限内固定在pilon骨折治疗中的效果，分析该技术的应用前景，Pilon骨折由于所受暴力往往较大，造成骨折断端严重粉碎，关节面及软组织毁损，容易出现皮肤缺血坏死、感染以及严重的后遗症，如：创伤性关节炎、关节不稳等。方法：在2006年1月至2011年12月收治Pilon骨折患者中，有50例收入本组，首先采用有限地切开内固定方法恢复胫骨远端关节面的完整性，恢复小腿的对位对线，然后应用我科李新军主任研制的多功能外固定架方法骨折断端的稳定性，对临床资料进行回顾总结。结果：全部患者均得到随访，随访时间8――24个月，所有骨折均最终愈合，5例踝关节发生创伤性关节炎；1例出现踝关节僵直；5例发生不同程度的感染；踝关节评分优良率达82%。结论：外固定架结合有限内固定是治疗Pilon骨折的一种良好方法，手术创伤小，具有良好的原因前景。

【关键词】胫骨；Pilon骨折；外固定架；内固定；有限

【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0043-02

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2006年1月至2011年12月收治Pilon骨折患者50（男39，女11）例年龄17―1度4例，69（平均46.3）岁；开放性损伤15例（按照Tscherne Gotzen软组织分度，1度4例，2度8例，3度2例，4度1例），闭合性损伤35例（软组织分级：0度2例，1度10例，2度18例，3度5例）；外伤原因：高速交通肇事伤27例，高出坠落伤20例，跌倒伤3例，合并其他骨折的患者11例，大多数合并腓骨骨折。仅2例未合并腓骨骨折，均为收住院治疗。

1.2 方法

1.2.1 手术时机

1.2.1.1 闭合性骨折 闭合性骨折软组织损伤2度的患者，因软组织损伤较重，抬高患肢，必要时给予跟骨牵引，同时给予消肿药物治疗，促进软组织条件改善和恢复，待软组织条件改善后再给与手术治疗，，软组织损伤分度0―1度的尽早手术治疗，软组织损伤3度患者应损伤较重并多伴血管损伤或骨筋膜间隙综合征，需尽早手术挽救肢体，同时给予骨折固定手术[1]

1.2.1.2 开放性骨折 所有开放性骨折均需急诊手术，软组织损伤在3―4度的，应需急诊手术挽救肢体，同时给予骨折固定手术.

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 麻醉方法 硬膜外或全麻。

1.2.2.2 手术方法 患者多采取平卧位， 术前常规驱血后止血带止血。①恢复下肢对位对线：取腓骨外侧切口，显露腓骨骨折断端，在牵引复位后安装1/3园腓骨远端钢板内固定。②恢复胫骨远端关节面的平整和完整：根据累计胫骨远端关节面主要骨块的位置，两切口之间的皮肤宽度至少在7cm左右，以免皮肤坏死。胫骨切口取前内侧切口，切开关节囊，尽可能有限剥离胫骨骨膜，清除嵌入关节间隙的软组织，判断关节面位置，在胫骨远端压缩骨质中尽可能找出大的关节面，以距骨关节面为复位参考，必要时可行跟骨牵引。往往内踝和胫骨远端外侧带有大片关节面并移位明显，因此先予手法复位这两个主要的骨块。需注意后踝旋转移位的复位，观察远端关节面后踝平整后，在用数枚细克氏针多角度有限固定。如骨折缺损部位需取髂骨植骨，经C臂透视无误后或改用松质骨螺钉或空心螺钉或可吸收螺钉固定。③安装外固定架稳定骨折断端：于骨折近端垂直胫骨前内侧面纵向安装间距合适的2枚5mm骨钉，再于跟骨及距骨各安装1枚5mm骨钉，必要时跟骨同时安装2枚骨钉，安装多功能外固定架，骨折远、近端骨钉间安装的连接杆均具有纵向加压和延长功能。

1.2.2.3 术后处理 术后抗感染治疗。常规予以促进消肿药物。对疑有创口感染、皮肤坏死的患者加强换药。术后第2天即开始足趾的主动屈伸；术后4周骨折远、近端骨圆针间安装的连接杆纵向加压刺激骨折断端利于骨折愈合。3个月后如局部无疼痛，骨折断端稳定，可开始部分负重；X线片显示有连续性骨痂形成，骨折线模糊时，可去除外固定架，注意钉道护理，骨折完全愈合后取出内固定。

2 结果

2.1 闭合骨折软组织损伤程度分级和术前处理时间 本组35例闭合骨折患者均有不同程度软组织损伤，为避免软组织损伤可能导致的手术失败，软组织损伤2度以上的患者给予抬高患肢、脱水医务治疗，患肢跟骨牵引，软组织恢复期为4―10d，平均7d。

2.2 随访 本组50例全部患者均得到随访，随访时间8--24个月（平均16月），所有骨折均最终愈合，5例踝关节发生创伤性关节炎出现间歇性跛行，但能耐受；1例严重C3.3.型患者因肺部距骨骨折出现踝关节僵直；5例因出院后护理不善发生不同程度的钉道感染；钉道周围软组织红肿、脓液分泌物自钉道排出。

2.3 踝关节主观评分，根据美国骨科协会足踝外科分会（AOFAS）提出的踝关节主观评分标准对50例患者进行了评分[2]，其中优25例（50%），良16例（32%），差8例（16%）.

3 讨论

累及胫骨远端关节面的工作称Pilon骨折，Pilon骨折内固定的原则包括：a）固定腓骨，恢复腓骨的长度；b）暴露、复位重建胫骨远端关节面，c）干骺端缺损者行植骨治疗；d）胫骨支撑固定。腓骨下端10cm以内的骨折移位，特别是侧方移位将导致踝穴增宽，踝关节继发不稳，此外腓骨的解剖复位对胫骨重要骨块的复位提供了良好的支撑和参考。干骺端的骨移植以自体髂骨为佳，先用骨块结构性植骨构建关节面下坚强的支柱，再用颗粒状植骨填充骨折断端间隙，有利于骨折愈合。

胫骨远端缺少肌肉组织，胫骨干骺端周围主要为肌腱组织和皮肤所覆盖，在外力作用下，软组织的缓冲空间非常有限而容易造成骨折和软组织损伤。高能量损失常引起关节内复杂骨折、干骺端压缩、粉碎和骨缺损。在外翻剪力作用下还常合并腓骨工作。实际上处理Pilon骨折时主要包括两大难点：a）软组织的处理；b）胫骨关节面的重建及骨折稳定性的恢复。Pilon骨折伴发的软组织损伤的程度直接影响手术方式的选择。在软组织损伤的情况下使用钢板进行内固定时可能存在以下问题：①软组织肿胀控制不好的情况下，一旦进行开放复位、钢板内固定，由于个别的占位、软组织张力高，可能导致刀口无法缝合，勉强张力缝合又可能造成皮缘坏死；②胫骨远端骨质软组织覆盖本身较差，外伤使骨折端血运破坏，开放复位、钢板内固定软组织剥离范围广泛，进一步破坏了残留的一点血运，加重了局部血运恶化，容易导致骨折延迟愈合或骨不连的发生；③当发生骨折延迟愈合时，为增加骨折断端应力刺激而进行完全负重锻炼时钢板能产生应力遮挡作用。胫骨胫骨远端骨折开放复位能获得更满意的对位、对线和关节功能恢复，钢板内固定是骨折断端更加稳定而有利于骨折的愈合，但上述缺点限制了该技术在伴有软组织损伤的复杂胫骨远端骨折的应用[3]。近年来出现了采取微创的方法植入钢板，虽然在一定程度上减少骨折断端不必要的暴露，更注重周围软组织的处理，保护骨折断端的血供，提高了骨硬化能力。避免切开复位在一定程度上进一步损害软组织血运及不良部分骨膜，造成软组织缺血坏死、伤口愈合不良或者骨折延迟愈合甚至不愈合，但是钢板所带来的张力增加等问题无法避免。另外由于经皮内固定等微创技术术式可接受软组织并发症的方式，提供手术的安全性，但操作有一定特殊性及技术要求。对于Pilon骨折，骨折块往往碎裂严重，移位明显，关节面翻转，闭合复位的难度极大，且难以保证关节面的平整性病恢复胫骨干骺端的生理长度。因此，对于严重粉碎性的Pilon骨折，特别是关节面破坏严重、移位明显的病例在某种程度上不适应微创技术的原因。单纯采用外固定架进行固定，虽然能更好的保护软组织和避免不了骨膜，但是由于Pilon骨折关节面破坏严重，关节面碎裂翻转，很难通过手法复位恢复关节面的平整性。另外外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取决于骨折断端的力学稳定性[4]，如果骨折断端间紧密接触，轴向压力97%由骨折断端传递，否则轴向应力几乎全部由外固定架承担[5]。因此如果只利用外固定架固定，骨折断端常留下一个极不稳定的界面，这样就增加了骨不愈合/断钉等并发症发生的危险。因此通过数个克氏针、空心钉的有限内固定，能使松散的骨块初步形成一个整体，达到相对稳定的状态，减少了外固定架的松动、断钉及骨不连的可靠性牢靠，对碎骨块的把持力更强，能有效的支撑关节面，对胫骨牢固的支撑固定那个早期功能锻炼并获得良好的远近其治疗效果。对于涉及关节面的Pilon骨折，手术核心内容是最大限度恢复胫骨远端关节面的完整性以挽救踝关节的功能，外固定架结合有限内固定技术在尽量破坏现有血运的同时，采用有限切开的方法整复影响关节面平整的骨折移位，并给予牢固固定，最大限度的恢复了胫骨远端的关节面的完整性，同时手术时间端，骨折断端的固定不是绝对固定，而是弹性固定，比较符合生物力学固定的理念。当出现骨折延迟愈合时，可以通过外固定架连接杆的纵向加压功能和完全负重锻炼来增加骨折断端的应力刺激，促进骨折的愈合。因此外固定结合有限内固定技术对于伴有一定程度软组织损伤的胫骨远端骨折具有一定的优势。

Pilon骨折使用有限切开内固定加外固定架固定，因其牵拉可恢复关节间隙，恢复了小腿的长度和肌肉的张力，发挥了肌肉的软组织夹板作用，能有效的避免软组织进一步损害，较好的重建并维持胫骨的对位对线，恢复关节面的平整性及胫骨远端的力线，减少创伤性关节炎的发生。尽管如此，但也有其明显不足之处，如长期固定导致固定强度明显下降，针孔感染、护理不方便、跨关节的观点将不可避免的动作踝关节的僵硬、关节功能障碍的并发症。有限切开内固定加外固定架固定技术的主要渠道是钉道护理不当可能导致的软组织感染。本组有5例患者出现了不同程度的软组织感染。因此，患者出院前应详细向孩子及其家属说明钉道的护理的方法，每日用碘伏棉球将钉道口的分泌物清理干净3-4次；避免用不洁纱布缠绕固定钉根部；一旦具有出现红、肿、热、痛等炎症表现时应及时到医院治疗。伴有发热等上述患者均给予抗生素静滴，及其钉道护理和换药等措施直至痊愈。

参考文献：

[1] 俞光荣，汪文。 Pilon骨折治疗方法的选择和疗效分析（J）。中华骨科杂志，2007，27：149-155.

[2] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al. Clinical rating systems for the anklehindfoot， midfoot， hallux， and lesser toes[J]. Foot Ankle Int， 1994， 15：349-353.

[3] Koulouvaris P， Stafylas K， Mitsionis G， et al. Longterm results of various therapy concepts in severe pilon fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2007， 27：313-320.

[4] 刘运鹏，姜俊杰，王海.单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折至骨延迟不愈合的生物力学的研究与临床[J].中华骨科杂志，1999，19（10）：607.

[5] 李起鸿.骨外固定技术临床应用中的几个问题[J].中华骨科杂志，1996，16（10）：604.