肝胆管结石的外科治疗
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【摘要】 目的 探讨治疗肝内胆管结石的方法及临床疗效。方法 回顾性分析168例复杂性肝内胆管结石患者行外科治疗的资料，对比不同治疗方法的临床效果。总结各种方法在临床治疗中的作用和适应证。肝切除术式采用左外叶切除50例(32．26％)，左半肝切除39例(25．16％)，肝方叶切除12例(7．74％)，右前叶切除5例(3．22％)，右后叶切除20例(12．90％)，右半肝切除5例(3．2％)，双侧多区段肝切除36例(23．22％),其中附加胆肠内引流术78例(58．32％)，经肝实质切开取石4例。结果 根据手术探查的胆管狭窄部位及范围和结石状况，采用不同的手术方式。结论 正确选择肝内胆管结石手术方式是减少术后残留结石的关键。而规则性肝叶/段切除是治疗原发性肝胆管结石的有效手段。
【关键词】胆结石；胆道外科手术；治疗效果
Hepatolithiasis stone surgical treatment
OU YANG Zhong-wen,PENG Jiang-tao.Department of Swlgical,Favorable People Hospital,Lengshuijang,Hunan Province 417511,China
【Abstract】 Objective In discussion treatment liver bile duct stone method and clinical curative efficacy．Methods Retrospeotive analysis 168 examples complex liver the bile duct stone patient good surgical treatment material，the contrast different method of treatment clinical efficacy，summarizes each method in the clinical treatment function and the adaption card．The liver excision method type uses left excises 50 examples(32．26％)，the left half liver excises 39 examples(25．16％)，excises 12 examples(7．74％)，is right excises 5 examples(3．22％)，after the right leaf excises 20 examples(12．90％)，the right half liver excises 5 examples(3．2％)，the double side multi-sectors liver excises 36 examples(23．22％).In attachment gallbladder intestines the drainage technique 78 examples(58．32％)，take the stone 4 examples after the incision．Results Bile duct narrow spot and scope and stone condition investigates which according to the surgery，selects the different surgery method．ConclusionAfter correctly chooses in the liver the bile duct stone surgery way is reduces the technique the residual stone key，but the regularity liver leaf/section excision is treats the primary courage tube stone the effective method．
【Key words】Gallstone； Biliary duct surgical operation； Treatment result
肝胆管结石具有病情复杂，术后残留结石率、复发率及并发症发生率高，可诱发胆癌等特点，而术后肝胆管结石残留是外科治疗的难题。湖南省冷水江市利民医院自2000年1月至2006年6月间共收治肝胆管结石患者155例，其中左肝胆管结石为89例(57．4％)，右肝胆管结石为30例(19．4％)，左右肝胆管结石为36例(23．2％),合并肝外胆管结石为132例(85．2％)。对155例患者均行肝部分切除术，取得了良好的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组155例肝胆管结石患者中男86例，女69例,年龄41~79岁，平均56岁,结石分布情况：左肝胆管结石为89例(57．4％)，右肝胆管结石为30例(19．4％)，左右肝胆管结石为36例(23．2％),合并肝外胆管结石为132例(85．2％)，胆囊结石为67例，胆囊息肉为25例，慢性胆囊炎为18例，急性胆囊炎为43例,急诊人院为135例,伴腹痛发作为123例，发热为87例，黄疸为92例,有胆道手术史者为26例，急性胰腺炎者为13例。均经B超、CT、MRI或术中纤维胆道镜、术中胆道造影、术后病检等得到明确诊断。
1．2 治疗方法 根据患者的肝病变程度、结石部位、胆管狭窄等进行不同的手术。肝切除手术155例中行左外叶切除50例(32．26％)，左半肝切除39例(25．16％)，肝方叶切除12例(7．74％)， 右前叶切除5例( 3．22％ )， 右后叶切除20例(12．90％)，右半肝切除5例(3．2％)，双侧多区段肝切除36例(23．23％)。
1．3 附加手术 肝切除同时行附加胆管空肠吻合术或间置空肠人工式胆管十二肠吻合术78例，胆管十二指肠吻合术2例，经肝实质切开取石4例，经肝形管肝胆管支撑引流5例。经肝门胆管切开取石66例。
2 结果
本组手术顺利，无死亡患者。术中平均失血量为180(100~600)ml。其中2例输血，输血量分别为300、600 ml。切口感染8例，皮下脂肪液化6例，均经非手术治疗痊愈。155例手术后经影像学检查结石、残石19例，残石率为12．26％。随访1~6年，再手术6例，再手术率为4．5％。
3 讨论
肝胆管结石的治疗仍然是肝胆外科中的重要课题[1]。由于结石在肝内胆管分布的范围、结石的数量、伴同的肝胆管和肝脏的改变、手术的时间，如在急性期或慢性期手术，以往手术的次数等，均影响手术方式的选用和手术的施行，因而手术往往是随着不同的患者而有高度的个体差异性，应随手术中所发现的病理类型而选用相应的手术或数种手术方式联合应用。随着B超、CT、MRI等影像学方法的发展及纤维胆道镜的应用，为制定合理的手术方案提供重要参考。手术的主要目的应达到：①尽可能取尽结石；②清除病灶；③改善胆管的病变；④建立通畅的胆汁引流；⑤为手术后的辅助治疗创造条件。
3．1 肝切除的价值 肝胆管结石行肝叶/段切除，旨在清除病灶，力争归还肝胆系统正常生理环境，阻断肝胆管结石病的发展，以期达治愈目标。近年随着诊断水平提高，更多早期肝内胆管结石患者被确诊，肝脏局限性病变多见，而弥漫性毁损病变减少，临床症状也多较轻,因此对肝胆管结石患者，笔者赞同黄志强[2]所倡导的系统性规则性肝段切除的观点，外科治疗不仅一次性解决了肝胆管结石和狭窄，同时彻底清除病灶，祛除了胆管癌的好发部分，甚至切除了已癌变的肝组织，达到了预防复发和治疗的目的。笔者对20例肝胆管结石患者一期行规则性肝段切除术，取得了良好的效果。有限患者的治疗结果表明，肝胆管结石的一期规则性肝段切除，手术简单，疗效确切，但手术时机的选择取决于肝脏损害的程度及引发胆管结石的范围，对此还有待探讨。
3．2 治疗肝内胆管结石疗效的好坏，首先取决于要掌握好手术指征 目前肝切除治疗肝内胆管结石指征主要有：① 患者的肝储备功能和全身情况能耐受肝叶/段切除手术；② 病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石；③ 伴有肝段、肝叶胆管狭窄又难以解除梗阻；④ 相应肝段、肝叶合并有明显的肝萎缩和纤维化；⑤ 合并有胆管先天性病变(如Caroli病)，难以控制的胆道出血、肝胆管外痰或胆源性肝脓肿等病变；⑥ 疑有肝内胆管癌变。
总之，肝切除术明显优于其他术式，术中纤维胆道镜的应用对于降低肝胆管结石术后残留结石率，具有重要价值。
参考文献
1 邓美海，汤照峰，刘波．左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石的评介．中国实用外科杂志，2006，6(6)：437-438.
2 黄志强．肝内胆管结石外科治疗的进展．中国实用外科杂志，2004，24(2)：65-66.