经尿道前列腺等离子电切术治疗较大前列腺增生症(附18例报道)

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【摘 要】目的：探讨经尿道前列腺等离子电切术治疗较大前列腺增生的临床效果 方法：采用 日本Olympus公司的等离子电切设备治疗重量>80g的前列腺增生患者18例；结果：9例（>100g）， 6例（>90g）， 3例（>80g），平均手术时间141.7min（76-300 min），切除的前列腺组织重平均 88.8g（60.5 -110.2g） ；术中输血3例，均为体重低于60kg的患者；平均体重68.9kg（48.5-80kg）。TURS均未发生。均获随访，随访 6-12个月恢复良好，排尿通畅，均未见并发症；结论：经尿道前列腺等离子电切术在治疗较大前列腺增生症方面是一种安全、有效的手术方式。

【关键词】较大前列腺增生；经尿道前列腺等离子切除术

【中图分类号】R697，32 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）06-0315-02

良性前列腺增生症（ BPH） 是泌尿外科最常见的疾病之一， 多发生于50 岁以后的老年男性有资料表明，在 50岁男性，50% 病理学检查有可见前列腺增生性改变，80岁时[1]这种改变可高达90%。既往对于较大前列腺增生，传统的 TURP 手术中发生出血需要输血以及经尿道电切综合症的危险性较高[2]，多采用开放手术治疗。 我院从 2011年12 月至2013年1 月应用日本Olympus公司的等离子电切设备治疗较大前列腺增生症患者（>80g）18例，疗效满意 现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组 18例，年龄60 -84岁， 平均71.4岁 根据国际前列腺症状评分（IPSS）； 术前前列腺指检，经腹彩色 B 超和膀胱残余尿量测定， 记录患者体重，诊断为前列腺增生症，术后病理诊断均为BPH 。本组患者合并高血压 3例，有冠心病 2例，有脑梗塞病史1 例，糖尿2例，膀胱结石1例， 已行膀胱造瘘手术 1例，前列腺重量按公式（ 前列腺前后径 ×左右径 ×上下径×0.52 ×1.05 ）[3] 计算。

1.2 手术方法

应用日本Olympus公司的等离子电切设备， 选用F26镜鞘， 12度镜， 双极等离子电刀， 监视系统及光源，生理盐水冲洗， 冲洗液高度高于操作面60-80cm，，电切功率280 W ，电凝功率100 W 。本组行腰硬联合麻醉，取截石位， 生理盐水溶液连续冲洗， 安装好电切镜装置，直视下进镜， 一边进镜一边观察尿道球部膜部及前列腺尿道部。进入膀胱后， 观察膀胱粘膜有无小梁或憩室形成，输尿管开口与增生的前列腺的位置关系，前列腺中叶、两侧叶增生的程度， 膀胱颈、精阜及尿道外括约肌的解剖位置；均行膀胱造瘘。切割方法：采用与传统TURP 完全相同的手术方式若中叶增生明显， 则先将中叶切除，后切除两侧叶、前叶及前列腺尖部组织； 若两侧叶增生为主者， 先行 6点处切割一较宽大之沟槽， 深达被膜， 再于12 点处切除一沟槽，然后自7 点处逆时针循序切除前列腺左侧叶， 同样方法切除右侧前列腺组织，最后修整前列腺尖部及整个创面，显露出白色环状前列腺外科包膜，取出等离子体双极汽化电切镜工作件，将Elik冲洗器接到镜鞘，反复冲洗， 清洗血块，将前列腺碎块吸入冲洗器中， 称重送病检。再次检查创面，彻底电凝止血，进行排尿通畅试验。术后置F20 号三腔气囊导尿管，气囊注水30 ml，术后生理盐水持续膀胱冲洗24-48小时。将导尿管用纱布固定稍作牵引。对于高危患者只需要切除排尿阻力最大处即可，勿追求切净而致患者于危险境地。

1.3 术后处理

术后用生理盐水行膀胱持续冲洗24 -48 h ，3- 4d拔除导尿管， 拔除导尿管前行膀胱功能锻炼。术后口服缓泻剂保持大便通畅， 给予镇痛栓剂或使用镇痛泵，防止膀胱痉挛。术后 1个月内避免剧烈体力活动，3个月内不要骑单车，坐位时间不超过1 h ，忌饮酒和。

2 结果

本组手术时间76-300 min ，平均手术时间141.7min，，切除的前列腺组织重60.5 -110.2g， 平均 88.8g ；术中输血3例，均为体重均低于60kg的患者；体重48.5-80kg，平均体重68.9kg，TURS均未发生。均获随访，随访 6-12个月 患者恢复良好，排尿通畅，均未见并发症。

3 讨论

1998年英国Gyrus 公司将一种全新的等离子体技术用于前列腺切除，由于它由一工作电极和一回路组成，故称为经尿道前列腺双极汽化术（transurethral bipolar vaporizationof prostate TUBVP） ，是近20年来治疗前列腺增生的新技术。

TUBVP的优点：双极回路，无需负极板，且为低温[4]切割， 切割温度在40-70℃ ， 因此热穿透较浅，术中很少发生闭孔神经反射，减少了前列腺包膜及包膜外的神经损伤， 降低术后功能障碍的发生； 术后极少出现尿道刺激症状； 消除了热原性引起的尿失禁， 使手术安全性得到提高 TUBVP 切割创面凝固层的厚度为 0..5 -1.0 mm[5]，切割精确， 止血效果佳，因此手术视野清晰，误切率低，切除速度高，手术风险低，术后创面凝固层坏死脱落的程度也减少，降低患者术后尿路感染、出血等术后并发症发生， 缩短了术后尿路刺激症状的恢复时间。用生理盐水为介质，不会导致低钠血症，降低了机体水电解质紊乱的发生，延长患者可耐受手术的时间，有效地减少了 TURS的发生，避免了术中高血糖对糖尿病患者的威胁。因此为前列腺体积较大或伴心脏病、糖尿病等高危因素的BPH 患者的前列腺切除提供了一个安全的手段，但如手术时间过长，液体吸收过多，仍有可能导致血容量增加，从而加重心脏负荷。术中静推呋塞米可有效防止 TURS的发生。对包膜有自我识别能力， 当电切环和前列腺包膜接触，只有电凝输出，不能电切，有打滑感 可使切割停止而避免损伤包膜， 提高了手术的安全性但包膜的切割率低是相对的，仍有切穿的危险。TUBVP腺体组织碳化少，也可提高偶发性前列腺癌的检出率。缺点：电切环小，单次切割组织较小，遇到较大的前列腺手术时间较长。

注意事项及操作要点：1.彻底止血：对重要的血供处要彻底止血如 5点， 7点及 3点 9点及精阜近端或两侧，切割时切割环要平稳缓慢，充分发挥等离子体的气化止血作用； 2.对于突入膀胱的前列腺中叶的处理：切此处时要使膀胱略充盈，可以更准确辨认需切除的组织， 注意双侧输尿管开口， 避免损伤输尿管开口及膀胱； 3.腺体切割深度的判断：主要是观察切面的情况。 前列腺增生腺体创面一般呈黄白色或灰白色， 有时可见粘稠黄白色分泌物， 像挤牙膏样溢出 外科包膜为白色致密色泽， 膀胱颈部则为白色环形纤维，穿破包膜可见脂肪组织（ 镜下为黄色带闪光细小颗粒， 呈泡沫海绵状） ；4.前列腺尖部处理：采用定终点法小快切除，切距要短，慎用电疑止血，避免切割精阜，损伤外括约肌造成尿失禁及疼痛；5.膀胱颈的处理：修整膀胱颈部组织应在其余各部组织切除完成后进行，可避免手术开始时因不慎造成该处穿孔而增加灌注液的吸收，另外也可防止膀胱颈部广泛渗血干扰手术操作。精细修切膀胱颈至膀胱三角区平整，以防颈口出现 “堤坝样”改变，一定要避免电切过深，置尿管困难和术后膀胱颈瘢痕挛缩排尿困难；6.术中切割 4-5点，7 -8点时应注意避免对血管神经束的损伤，当4-5.7-8点前列腺包膜已暴露时，要严格控制进一步操作，以减少术后功能障碍的发生；7.术前行膀胱穿刺造瘘，可以保持膀胱内低压，减少液体的吸收，防止TURS 的发生 ；8.清除前列腺碎屑：：用 Elick冲洗器将碎屑组织彻底清除， 检查有无出血点，如有出血需电凝止血，留置三腔导尿管并持续冲洗：9.拔导尿管， 前列腺电切术后 3 -5 d是创面水肿期，故建议较大前列腺患者6 -7 d 拔管，本组3-4天拔管未见排尿困难。

对于前列腺体积大患者，既往传统TURP术切割效率低，易出现粘刀现象，且止血效果差，手术时间长，易出现TUR综合症，多采用开放手术，患者术后恢复慢，增加了患者痛苦。本组18 例 BPH患者（>80g）接受TUBVP 术，无一例出现TUR 综合症，术中术后患者生命体征平稳，除2例低体重患者，预防性输血外，其余均未输血。术后出血， 尿失禁， 尿道狭窄， 膀胱颈挛缩， 膀胱刺激症， 附睾炎， 障碍几无发生， 术后随访证实本组患者取得了满意疗效。因此经尿道前列腺等离子电切术在治疗较大前列腺增生症方面是一种安全、有效的手术方式。

参考文献：

[1] 陈孝平，外科学（ 供 8 年制及 7 年制临床医学等专业用）下册[ M] 北京： 人民卫生出版社，2007.851- 852；

[2] Gutierrez J，Smith A，Gevalete P et al Urinary tract infection and post-operative fever in percutaneous nephrolthotomy [J]World Joumal of Urology ，2012，Epub ahead of print

[3] 王振声.泌尿外科查房笔记[M].济南： 山东科学技术出版社，2005.16- 18；

[4] 高新，周祥福，微创泌尿外科手术与图谱[M]广州： 广东科技出版社， 2007.187- 190；

[5] 尹向东 蒋世良 孙振江等，经尿道等离子电切术治疗前列腺增生症（ 附 36 例报道）[J]泌尿外科杂志（ 电子版） 2012.4 .1：20-21.